论滑石白鱼散中白鱼当为榆白皮

论滑石白鱼散中白鱼当为榆白皮

姜宗瑞1王福磊2*

滑石白鱼散方出自《金匮要略· 消渴小便不利淋病及脉证并治第十三》：“小便不利， 蒲灰散主之； 滑石白鱼散、 茯苓戎盐汤并主之。 滑石白鱼散方： 滑石二分， 乱发二分（烧）， 白鱼二分。”[1]由条文可知， 此方主要治疗与小便不利相关的病证。

白鱼是衣鱼的别名， 笔者在《中药大辞典》 查阅衣鱼附方 8 首， 其中 7 首方的主治与小便不利无关。白榆是榆白皮的别名， 与白鱼同音， 在诸多本草著作和《辅行诀脏腑用药法要》 中均类以榆白皮是滑剂的主药。 笔者查阅《千金要方》 中含榆白皮的方剂 22 首， 其中 14 首与“滑可去著” 有关；《外台秘要》 中含榆白皮方剂 23 首， 其中 18首与小便不利相关。 足见榆白皮治小便不利应用之广泛。 笔者将榆白皮应用于临床治疗小便不利之病证， 疗效确切。经广泛查阅文献及临床验证， 笔者认为滑石白鱼散方中白鱼当为榆白皮。

1滑石白鱼散中白鱼名用之辨

《金匮要略讲义》 五版教材认为滑石白鱼散方中白鱼为衣鱼的别称， 临床中当用衣鱼。[2]在《辅行诀脏腑用药法要》 中， 张大昌先生对此提出了不同的看法。 他认为：“关于滑石白鱼散方的注者多以为方中之白鱼， 即衣中白鱼， 或云蠹鱼， 乃虫之名鱼者。《药征续编》：'仲景之方无以异名之。’ 诚然也。 是方中之白鱼不可误认为衣中白鱼也。《史记· 周纪》：'武王伐纣， 白鱼跃于舟。’

《本草纲目 》 载白鱼， 即鱼。 盖白鱼， 即鲫鱼也， 其鱼自喜跳跃， 故可跃于舟。 该鱼功能利水， 《金匮》 滑石白鱼散， 正治小便不利， 白鱼为何物， 不亦昭然乎。”[3]笔者认为： 滑石白鱼散中的白鱼也非张大昌先生所述之鲫鱼。 若是鲫鱼， 如何制散？ 不过， 鉴于张大昌对衣鱼的怀疑，触发了笔者的思考。 首先， 无论滑石白鱼散方中之白鱼是指衣鱼、 榆白皮， 还是鲫鱼， 从《金匮要略》 问世至今， 鲜有临床应用者。 其次， 在《伤寒论》 和《金匮要略》 中， 按照仲景先师的行文习惯， 每用动物药， 必当详细阐论炮制方法，如水蛭（熬）、 虻虫（去翅足， 熬） 等。 但此方中未对白鱼做任何阐释， 此方中白鱼若是动物入药， 却不详论炮制方法，值得怀疑。

以滑石为主治疗小便不利的方剂， 古人称为滑剂， 陈藏器《本草拾遗》：“滑可去著， 冬葵子、 榆白皮之属是也。”[4]张大昌先生《汤液经法拟补》：“北东其位丑， 阳气始生， 地气始动。 其宿咸池， 其气滑。 经云： ' 滑可祛著。 ’ 其方咸池，榆皮、 葵子、 黄芩、 滑石属。”[3]药分十剂， 是古人对药物方剂的分类， 每一剂所列举的药物均是常用药， 可谓是本剂的“人大代表”。 滑剂的代表药榆白皮名列其中， 可见， 榆白皮是一味治疗小便不利的常用药、 代表药。《中药大辞典》 记载， 榆白皮“ 又名： 粉（《诗经》）， 白榆（《毛诗传》 ……”[5]据此而知榆白皮有“白榆”这一别名。 据此， 笔者认为滑石白鱼散中“白鱼”“白榆” 音同而致误， 滑石白鱼散应为滑石白榆散， 或言滑石榆白皮散。

2文献考查

2.1 衣鱼（别名白鱼） 的文献整理

《神农本草经》：“衣鱼， 味咸， 温， 无毒。 主妇人疝瘕，小便不利， 小儿中风， 项强， 背起摩之。 一名白鱼， 一名蟫。生平泽。”[6]虽《神农本草经》 有小便不利的记载， 但不见后世医家应用。

《中药大辞典》 中衣鱼后附方十首：（1） 治小便不利：“滑石二分， 乱发二分（ 烧）， 白鱼二分。 上三味， 杵为散。 饮服半钱匕， 日 三服”（《金匮要略》 滑石白鱼散）。（2） 治中风， 口面㖞斜：“医中白鱼七枚。 先摩缓边， 次摩急边， 缓多摩， 急少摩， 才正即止”（《圣济总录》）。（3） 治小儿天吊，眼目 搐上， 并口手掣动：“壁鱼儿一十五枚（干者十枚， 湿者五枚）。 以奶汁相和， 研烂， 更入奶汁， 同灌口 中”（《圣惠方》）。（4） 治痫：“衣中白鱼七头， 竹茹一握。 上二味， 以酒一升， 煎取二合， 顿服之”（《救急方》）。（5） 治小儿百日 内涎壅吐乳：“书中白鱼七枚， 烧灰研细， 乳汁调服一字”（《小儿卫生总微论方》 白鱼灰散）。（6） 治小儿胎寒， 腹痛汗出：“衣中白鱼二七枚， 以薄熟绢包裹， 于小腹上回转摩之”（《圣济总录》 衣中白鱼摩方）。（7） 治妇人崩中下血不止：“衣中白鱼、 僵蚕等分为末。 井花水服之， 日三服， 瘥”（《普济方》）。（8） 治小儿重舌：“衣鱼烧灰， 敷舌上”（《千金方》）。（9） 治眼翳：“书中白鱼末， 注少许于翳上”（《外台秘要》 引《深师方》）。（10） 治瘢痕突出：“衣白鱼二七枚， 鹰屎白一两。 上二味， 末之， 蜜和以敷， 日三五度”（《千金方》）[4] 。

以上附方 10 首中， 衣鱼治疗小便不利者仅滑石白鱼散 1首。 若按照笔者观点白鱼是榆白皮， 则无一首方剂主治小便不利的。

2.2 榆白皮（别名白榆） 的文献整理

《神农本草经》 中， 榆白皮属上品药：“榆皮， 味甘平， 主治大小便不通， 利水道， 除邪气， 久服轻身不饥， 其实尤良，一名零榆。”[5]查阅《千金要方》， 书中含榆白皮的方剂共 22 首， 其中治小便不利、 消渴、 淋证、 难产、 胎死腹中， 均属“滑可去著” 的方剂有 14 首。 由简至繁详列于下[7] ：（1） 治虚劳白浊方：“榆白皮切二升， 水二斗， 煮取五升， 分五服。”（2） 治胎死腹中， 若母病欲下之方：“取榆白皮细切， 煮汁三升， 服之即下， 难生者亦佳。”（3） 治渴， 小便利复非淋方：“榆白皮二斤切， 以水一斗， 煮取五升， 一服三合， 日三。”（4） 治妊娠小便不利方：“葵子（一升）、 榆白皮（一把， 切） 上二味以水五升煮五沸， 服一升， 日 三。”（5）（治大便不通） 又方：“桑根白皮、 榆根白皮（各一把）， 上二味咀， 以水三升煮取一升半， 分三服。”（6） 治胎死腹中， 真朱汤方：“熟真珠（一两）、榆白皮（切， 一升）， 上二味以苦酒三升， 煮取一升， 顿服，死胎立出。”（7） 治大小便不通又方：“ 葵子（ 一升）、 榆皮（切， 一升） 上二味以水五升煮取二升， 分三服。”（8） 治膀胱急热， 小便黄赤， 滑石汤方：“滑石（八两）、 子芩（三两）、车前子、 冬葵子（各一升）、 榆白皮（四两）， 上五味咀， 以水七升， 煮取三升， 分三服。”（9） 治难产方：“槐枝（切， 二升）、 瞿麦、 通草（ 各五两）、 牛膝（ 四两）、 榆白皮（ 切）、大麻仁（各一升）， 上六味咀， 以水一斗二升， 煮取三升半，分五服。”（10） 治肾热应胞囊涩热， 小便黄赤， 苦不通， 榆皮通滑泄热煎方：“榆白皮、 葵子（各一升）、 车前子（五升）、赤蜜（一升）、 滑石、 通草（各三两）， 上六味咀， 以水三斗，煮取七升， 去滓下蜜， 更煎取三升， 分三服， 妇人难产亦同此方。”（11） 治胞转方：“榆白皮（一升）、 石韦（一两）、 鬼箭羽（三两）、 滑石（四两）、 葵子、 通草、 甘草（各一两），上七味咀， 以水一斗， 煮取三升， 分三服。”（12） 治肾热，小便黄赤不出， 如栀子汁或如黄柏汁， 每欲小便即茎头痛方：“榆白皮（切， 一升）、 滑石（八两， 碎）、 子芩、 通草、 瞿麦（各三两）、 石韦（四两）、 冬葵子（一升）、 车前草（切， 一升）， 上八味咀， 以水二斗， 先煮车前草取一斗， 去滓， 澄清， 取九升， 下诸药， 煮取三升五合， 去滓， 分四服。”（13）（治诸种淋方） 又方：“榆皮（一斤）、 车前子、 冬瓜子（各一升）、 鲤鱼齿、 桃胶、 通草、 地脉（各二两）、 瞿麦（四两），上八味咀， 以水一斗， 煮取三升， 分三服， 日 三。”（14） 治肾劳实热， 小腹胀满， 小便黄赤， 未有余沥， 数而少， 茎中痛， 阴囊生疮， 栀子汤方：“栀子仁、 芍药、 通草、 石韦（各三两）、 石膏（五两）、 滑石（八两）、 子芩（四两）、 生地黄、榆白皮、 淡竹叶（切）（各一升）， 上十味咀， 以水一斗， 煮取三升， 去滓， 分三服。”经查《外台秘要》 中含榆白皮的方剂有 23 首， 其中均属“滑可去著” 的方剂有 18 首， 文繁不录原文[8] ， 彰显了榆白皮在唐代作为滑剂的重要地位。

3榆白皮的应用价值

榆白皮的用药部位：《神农本草经》 并未明确榆白皮的药用部位， 《中药大辞典》 记载身皮、 根皮均可入药。 笔者考察河北乡村， 常见到走街串巷卖榆面（即榆白皮制成的面） 者，以根皮自 诩， 可见民俗认为根皮优于身皮。 因此， 笔者主张以根皮入药。 榆白皮埋没近千年， 药店多不备此药。 榆白皮虽名白皮， 实际上即便刮去了外层的赤皮， 其内皮也是白赤相兼， 若制成榆面， 更是呈粉红色。 榆树的果在河北当地名为“榆钱儿”， 春天先生此物， 后生叶。 因其春天结果， 此时树根必极力上奉， 下必空虚， 因此， 笔者以为榆白皮宜秋后挖者为佳。

榆白皮的体用： 笔者把榆白皮的药用特点总结成了两句话： 春行秋令， 性滑体粘。 春天结果， 肺金收降之用全， 故治失眠、 疗癣[9] ； 性滑利窍祛积滞， 体粘涩精益元真。 著名民间中医沈谦益先生曾说过， 饥荒之年， 人们以榆白皮粉为食，多致便秘。 既然是滑剂， 《神农本草经》 明言：“主治大小便不通。” 为何会引起便秘呢？ 当然， 若从药理学的角度讲因榆白皮含鞣质， 有涩肠的作用。 从纯中医的角度考虑， 存在用量大小的问题。《神农本草经》 所列的主治， 无疑是常规的治疗剂量， 和把榆皮面作为普通饮食量是不同的。 正常治疗剂量下， 用的是榆白皮的金（肺） 主治节的作用， 大小便不利，治节失常， 适量的榆白皮可强治节， 故可治大小便不通。 饥荒之年， 大量食用榆白皮， 金主收敛， 主涩肠， 故可致便秘。

榆白皮的临床应用范围： 榆白皮在《神农本草经》 中被列为上品， 其不仅取材方便， 黄河以北处处皆有， 而且可药食两用， 在临床应用范围广， 仅从“滑可去著” 来看， 不仅可治疗结石、 癃闭、 失眠、 便秘等病证， 现今多发的高血脂症。高尿酸症， 以及肌酐、 尿素氮升高等多种肾脏疾病， 均有榆白皮应用的指征。

4临床验案

案一， 患者甲， 女， 50 岁， 有神经衰弱病史近十年， 曾服镇静抗抑郁西药。 2005 年因 子宫肌瘤行子宫全切手术。2006 年夏天， 突然找到笔者， 神情异常紧张， 说做 B 超发现胆囊内长满结石。 笔者考虑患者在私人门诊就诊， 就让患者去县医院复查， 结果同前。 患者自 诉无胁痛， 无背沉， 时出汗， 乏力， 饮食不均， 睡眠不佳， 舌暗， 脉弦细。 鉴于患者没有胆石症的特异症状， 按笔者经验， 胆结石不如泌尿系统的结石容易排出， 故不用排石药， 只用小剂量四逆散合半夏厚朴汤： 柴胡 6 g， 枳实 6 g， 白 芍 10 g， 甘草 3 g， 姜半夏 15 g， 川朴 6 g， 云苓 15 g， 苏叶 3 g， 生姜 10 g， 榆白皮30 g， 水煎服。 服药 20 余日， 到本地县医院复查肝胆彩超，报告显示胆囊内未见一粒结石。 患者半信半疑， 1 周后再次行肝胆彩超检查仍未发现结石。

案二， 患者乙， 男， 25 岁， 吸食毒品成瘾， 入院当天下午， 突发右腹剧痛， 伴尿血， 舌暗红， 脉弦滑数， 先行针刺治疗， 急煎中药处方： 柴胡 15 g， 枳壳 15 g， 赤芍 15 g， 甘草15 g， 滑石 15 g， 泽泻 15 g， 云苓 30 g， 猪苓 15 g， 阿胶 10 g（烊化）， 冬葵子 15 g， 榆白皮 30 g， 3 剂， 每剂煎取 350 mL，烊化阿胶分两服。 3 ～ 4 小时服一次。 到次日晚上 8 点， 3 剂药服完， 痛止， 小便时尿出结石数枚， 继续原方缓进， 每日 1剂， 1 周后查泌尿系统彩超， 未见结石， 改方治其毒品成瘾的问题。

案三， 患者丙， 男， 60 岁， 体格强壮， 2007 年秋天诉腰痛， 伴左腹疼痛， 可自 行缓解。 建议其去县医院查 B 超， 诊为左侧输尿管结石伴肾积水。 笔者本想用上方治结石， 患者家里农忙不愿煎药， 问可有简便方法。 嘱其自 己制榆白皮粉500 g， 鸡内金粉 200 g， 核桃数斤， 每日服榆面 5 ～ 10 g， 温水冲服， 每日 2 次， 鸡内金粉 5 g， 温水冲服， 每天 1 次， 核桃仁 2 枚， 嚼碎吞服， 每天 1 次。 服药至 20 天时， 患者经小便排出结石数枚， 继续服药， 1 周后又排石 2 颗， 复查 B 超，未见结石肾积水。 嘱其间断服药， 以防复发。 2019 年春节笔者回家过年相遇， 患者言从未复发。

综上所述， 本文通过引 证汉唐方药著作以及临床实际观察， 无论是从制散方便、 仲景先师行文习惯， 还是从文献考证、 临床医案来讲， 都表明笔者滑石白鱼散中的白鱼当为榆白皮的观点是可取的， 故撰此文以供临床参考。