医源性消化道穿孔治疗进展

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2022.01.022

基金项目：国家自然科学基金（81772670）

作者单位：453000 新乡，新乡医学院河南省人民医院1； 450003 郑州，河南省人民医院消化内科2

通信作者：丁辉，Email：[e-mail]；韩双印，Email: [e-mail]

【摘要】消化内镜技术的发展使内镜成为消化道疾病的主要治疗方法之一，医源性消化道穿孔也随之增多。治疗穿孔方法主要包括：保守治疗、内镜治疗和外科治疗。随着医学材料和内镜辅助器械的发展，利用金属夹、支架、组织胶等，实施封堵、覆盖、引流等技术进行穿孔闭合，逐步取代手术成为主要的治疗方法，医源性穿孔的治疗进入了微创治疗的新时代。本文就医源性消化道穿孔治疗及研究现状做一概述。

【关键词】 穿孔；内镜治疗；闭合技术；保守治疗

消化道穿孔是严重急腹症之一，包括病理性穿孔及医源性穿孔，其中医源性穿孔包括：内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）、内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）以及经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）等技术所致的穿孔，此类穿孔发生率在0~5.5%之间［1-2］。随着内镜诊疗技术的普及与发展，穿孔率随之增加，其中内镜诊疗过程中导致需进一步治疗的穿孔即内镜治疗并发症相关穿孔为本次综述对象。目前，内镜设备及相关器械的研发带动着闭合技术飞速发展，内镜下穿孔闭合也涌现了许多新技术，使以前无法内镜下闭合的穿孔成为可能。本文对内镜下医源性消化道穿孔的病因及治疗方法综述如下。

一、医源性消化道穿孔

医源性消化道穿孔指在内镜治疗过程中发生的一种罕见但严重的并发症。根据穿孔发生时间分为术中穿孔和迟发穿孔，术中穿孔内镜下可见管壁缺损，此类穿孔炎症反应小，内镜直视下即刻闭合成功率高；术后通过腹部平片或CT等影像学检查发现游离气体时诊断为迟发穿孔。穿孔的早期诊断对患者的治疗及预后有很大影响，是改善预后的关键［3］。内镜手术后如出现腹痛、发热等症状时，建议进行CT检查明确有无穿孔。相较于平片，CT更具敏感性，对穿孔的诊断即快速又全面，可清楚显示病灶邻近结构及渗出情况［4］。穿孔率因内镜手术方式的不同而有很大差异，与诊断性胃肠镜相比，治疗性胃肠镜穿孔率更高，并具有较高死亡率［1］。

根据穿孔发生部位划分，医源性消化道穿孔分为食管、胃、十二指肠、胆道和结直肠穿孔。其中食管穿孔最为常见，大多数食管医源性穿孔与治疗性内镜操作相关，多项研究表明，内镜治疗相关食管穿孔好发于胸段食管［4］。胃穿孔早期首选内镜治疗，对于穿孔较大时，可将大网膜吸入并给予夹闭［5］。十二指肠因解剖结构复杂、肠壁较薄，穿孔闭合难度较大、死亡率较高。根据穿孔部位，临床上常进行stapfer分型，I型（十二指肠壁穿孔）：常由内镜操作不当引起，此类穿孔血供相对较弱，穿孔不易愈合，且该部位穿孔可造成腹腔内或腹膜后持续大量外漏，症状较为严重，往往需要立即手术；II型（壶腹周围穿孔）：ESGE建议对于大多数ERCP相关壶腹周围穿孔，尽量给予非手术治疗，但出现严重造影剂泄露、严重败血症、全腹膜炎等情况时，应及时手术；Ⅲ型（胆管穿孔）：通常较小，给予充分引流后穿孔可获得较好的治疗效果；VI型（腹膜后微穿孔）：通常单纯保守治疗可治愈。结直肠穿孔与其他部位穿孔相似，对于急性小穿孔非手术治疗可达到满意的效果。医源性消化道穿孔的发生可能与以下因素有关：（1） 对病变部位反复、长时间灼烧、电凝使本就薄弱的胃肠壁缺血、热损伤，导致组织坏死［6-7］；（2）内镜治疗术后黏膜缺损，创面缺少黏膜保护，消化道分泌的消化液腐蚀创面，导致固有肌消化进而发生延迟穿孔；（3）过度充气导致胃肠壁更薄，胃肠壁压力高，若患者伴有溃疡、憩室等病变时，充气过多更易引发穿孔；（4）支架置入后胃肠蠕动使支架移位对胃肠壁摩擦、支架相对锐利边缘等机械性损伤致消化道穿孔；（5）ERCP过程中乳头括约肌切开过大过快、切开位置过偏等均会增加穿孔风险，另外导丝插入过程中也可发生穿孔。

二、医源性消化道穿孔治疗方法

近年来，穿孔治疗方式不断增加，医源性消化道穿孔治疗主要包括：保守治疗、内镜治疗和外科治疗等。

1.保守治疗: 随着内科治疗手段逐渐多样化，穿孔保守治疗成功率呈上升趋势。对于医源性穿孔，保守治疗方式的选择应综合评估穿孔类型、肠道准备质量及患者一般情况［4］，一般内镜治疗引起的穿孔直径相对较小，若生命体征及血流动力学平稳，可尝试保守治疗。具有以下情况者可首先尝试保守治疗：（1）年龄≤60岁；（2）一般情况可，无其他系统严重疾病；（3）穿孔较小、症状轻微、感染局限；（4）腹腔积液少或无，无明显全身中毒症状。在良好肠道准备前提下，微小穿孔及穿孔早期出现局部腹痛，未出现弥漫性腹膜刺激迹象时，可在充分禁食、胃肠减压、抗感染、肠外营养等治疗后痊愈［4，8］。研究发现，早期恢复营养支持可加速穿孔愈合，当患者营养不良时，机体免疫功能下降，感染风险增加，所以合理的营养支持是至关重要的［9］。胃肠内容物漏入腹腔时，可造成腹腔污染，形成弥漫性腹膜炎。因此，在保守治疗或内镜闭合穿孔过程中，发现内容物漏出，应及时腹腔穿刺持续冲洗加引流使污染物排出，有效控制腹膜炎，从而促进穿孔闭合［10］。腹腔持续冲洗引流可降低紧急手术风险，为腹腔污染患者保守治疗提供可能。Shin等［11］统计分析了48 088例内镜检查，发现有41例结肠穿孔，其中11例尝试保守治疗全部成功，包括1例穿孔后形成腹腔脓肿患者，经过充分引流及抗生素应用后痊愈出院。对于迟发性穿孔，尤其结肠迟发性穿孔，漏入腹腔的肠内容物含菌量多，穿孔后可能出现严重并发症，通常需要紧急手术［12］。随着抗生素应用、胃肠减压、腹腔冲洗、内镜治疗等手段的进步，部分迟发性穿孔仍可选择先保守治疗。1例术后15 h出现迟发性穿孔的患者，在保守治疗失败但生命体征平稳时，进行内镜下穿孔修补并最终治愈出院［13］。一项包括4 943例消化道早癌ESD术后患者中，7例发生了迟发性穿孔，发生穿孔的中位时间为11 h，其中3例因严重腹膜炎进行了紧急手术，另外4例通过胃肠减压、禁食、抗生素及质子泵抑制剂等应用保守治疗成功［14］。对于病情复杂伴有多脏器器质性疾病不能耐受手术的患者，出现迟发性穿孔时，建议积极保守治疗，盲目手术，术后并发症风险更高。一般来说，保守治疗过程中腹痛、发热等症状缓解、感染指标下降、生命体征平稳时多提示保守治疗有效。

2.内镜治疗: 随着内镜技术及辅助器械的不断创新，对于医源性消化道穿孔的一些新的微创闭合技术日趋成熟，这些新技术革新了胃肠道穿孔的处理方式，使低风险、替代手术的内镜微创闭合技术逐渐成为主流。目前常用的及逐渐应用的内镜下微创闭合技术如下。

（1）金属夹: 金属夹是应用最久、最广泛的穿孔闭合技术，主要用于穿孔、瘘管和止血等内镜治疗［15］。其中，经内镜钳道金属夹 (through-the-scope-clip，TTSC)使用最多，因体积小，张开跨度有限，一般用于<1 cm穿孔。随着新一代金属夹的更新，TTSC最大张开距离较前增加的同时也具有了旋转及重复开闭的功能，但因其对固有肌层和浆膜的抓力较小，闭合力度不足，对于较大及全层穿孔闭合效果较差。Verlaan等［15］对共纳入466例急性穿孔的24项研究进行了系统综述，结果显示，内镜下成功闭合419例(89.9%)，其中TTSC成功率为90.2% (359)；Minami等［16］对胃早癌行EMR所致穿孔的117例患者进行金属夹治疗时，TTSC穿孔闭合成功率高达98.3%（115/117）。目前内镜主动穿孔手术逐渐增多，随着TTSC逐渐完善与更新，其今后适用范围有望进一步扩大［5］。

（2）尼龙绳+金属夹闭合术：对于较大穿孔，单独使用金属夹很难闭合，通过尼龙绳联合金属夹技术可达到满意闭合效果，该方法包括三种缝合方式：加固缝合、荷包缝合及直线式缝合［17-18］。孙善明等［19］对比研究了单纯使用金属夹与金属夹联合尼龙绳穿孔治疗效果，15例尼龙绳联合治疗、21例单纯金属夹治疗，通过对金属夹使用数量、术后恢复进食时间、住院时间、费用等综合评估，联合治疗效果优于单纯金属夹夹治疗。Yoshida等［20］通过采用新的环和开闭夹闭合法（loop and open-close clip closure method，LOCCM）对19例胃和结肠病变ESD术后患者行黏膜闭合，缺损完全闭合率为 89.5%。虽然该方法目前仅局限于黏膜缺损，相信随着技术的发展，有望在穿孔的治疗中应用。

（3）耙状金属夹缝合系统(over-the-scope clip ，OTSC)是一种新型内镜外金属夹，安装于内镜前端，在闭合穿孔时，通过双臂钳将穿孔周围组织拉入透明帽中，随后释放OTSC闭合穿孔，解决了普通夹子在尺寸及咬合力方面的限制。越来越多的文献推荐穿孔范围在1 ~2 cm时首选OTSC治疗［21-22］。一项研究对36例胃肠道急性穿孔患者行OTSC治疗，总体成功率为89%（32/36），术后均未出现不良事件［23］。虽然许多报道显示OTSC在穿孔治疗方面取得了令人满意的疗效［24］，但其使用仍存在一些局限性， Hagel等［25］报道17例穿孔OTSC闭合成功率仅为64%(11/17)，认为组织黏膜坏死、严重炎症、纤维化、穿孔>72 h等情况降低了OTSC成功率。Von等［26］对比研究了TTSC与OTSC闭合NOTES的效果，通过对20头活体母猪进行实验，结果显示，相较于TTSC仅60%（6/10）的成功率，OTSC均成功闭合。目前一种新型Padlock Clip与OTSC相似，使用更安全、简单［27］，多用于反复消化道出血、瘘管闭合［28］，但该类型夹子应用较少，临床数据有限，效果有待进一步评估。

（4）内镜缝合: 内镜缝合是一种仿外科微创内镜技术，在内镜直视下进行带针缝线的缝合和打结，实现全层缝合，使穿孔闭合更接近于外科缝合效果。OverStitch是目前使用最广泛的内镜缝合装置，通过间断或连续缝合进行穿孔闭合，缝线可吸收［29-30］。Sharaiha等［31］进行的多中心研究结果显示， 15例穿孔内镜缝合治疗，穿孔范围在25~50 mm之间， 14例患者成功闭合，临床治疗成功率为93.3%；Kantsevoy等［32］对比了金属夹和内镜缝合治疗21例结肠穿孔患者，结果显示，内镜缝合16例，成功率为100%。不可否认，该项技术具有较高穿孔闭合成功率，具有较好的发展前景［33］，但该技术操作复杂，对内镜医师操作要求较高、费用高、灵活性欠缺等多方面因素限制了其发展［34］。现有文献多局限于动物实验和临床研究，临床使用经验不足，远期效果仍不明确。

（5）覆膜支架: 支架一般为圆筒状，根据材质可分为生物可降解支架、自膨式塑料支架和自膨式金属支架。覆膜支架一般应用于上消化道穿孔，其中应用于食管最广泛，支架对穿孔起到有效隔离及支撑作用，防止消化道分泌物流出，并尽早恢复经口进食。但支架移位是不容忽视的问题，其发生率高达25%［35］，通过支架两侧内窥镜下缝合、使用大口径支架或夹子固定可有效降低移位率［36-40］。支架包括全覆盖型及部分覆盖型，因部分覆盖型组织易向内生长，支架后续移除较为困难，因此，全覆盖支架目前使用最多。一项对52例食管穿孔及吻合口瘘患者进行支架治疗的回顾性研究发现，全覆膜支架、部分覆膜支架、塑料支架的临床成功率分别为73%、83%、83%，三者无统计学差异［41］。欧洲胃肠内窥镜学会(ESGE)临床指南［42］ 建议支架最多应在3个月内取出，但目前支架置入的最佳时间尚不清楚，应个体化综合考虑。与其他支架植入相关并发症相似，该方法存在引起糜烂、溃疡、穿孔、瘘、出血等风险［43］。

（6）生物胶：纤维蛋白胶是最常用的生物胶，是一种纤维蛋白原和凝血酶的混合物，可在穿孔处形成凝块，实现穿孔封堵。单独使用可治疗<1 cm穿孔或预防隐匿性穿孔的创面闭合。Plat等［44］将纤维蛋白封闭剂应用于食管吻合口封堵，成功率高达93%（14/15）。另一项关于纤维蛋白胶预防吻合口瘘的单中心、回顾性研究显示，术中预防性使用纤维蛋白胶，术后吻合口瘘发生率仅4.7%，明显低于对照组的19.9%［45］。上述数据显示，纤维蛋白胶在瘘及穿孔的闭合中效果显著，然而，多数学者认为目前文献相关报道数据质量不高，对于实验结果应慎重看待［46］ 。近期一种新型组织胶已用于动物活体实验中［47］，其可根据体温情况从液体转变为凝胶状态，进而对穿孔进行封堵，临床效果有待进一步证实。

（7）真空吸引技术:近年来，内镜真空治疗（endoscopic vacuum therapy，EVT）已成为治疗胃肠道穿孔、瘘管、吻合口漏的一种安全有效的方法，该方法通过内镜在穿孔处放置真空密封海绵，通过持续负压吸引，使渗出物及胃肠道分泌物得到持续有效抽吸，促进灌注和肉芽组织增生［48］。一项关于食管穿孔EVT与支架治疗效果的系统评价表明，EVT在穿孔闭合成功率、病死率、不良事件及治疗时间等方面均有明显优势［49］。有关EVT治疗上消化道穿孔的荟萃分析（29项研究，498例参与者）表明，EVT是治疗上消化道穿孔及瘘管的一种安全有效的方法，比支架置入具有更好的治疗效果［43］。Zhang等［50］单中心回顾性研究评价EVT治疗胸段食道切除术后吻合口漏的效果，55例患者接受EVT治疗，单纯EVT封堵成功率为89.1%。EVT不良事件发生也偶有报道，Laukoetter等［51］的52例EVT前瞻性队列研究，2例患者死于EVT相关性出血。虽然相关报道显示EVT具有高成功率［49，52］ ，但数据可能存在偏倚风险，仍需要进一步研究证实其效果。

（8）封堵伞技术（cardiac occluder device）：该技术是沿用心房间隔缺损封堵伞技术，是一种记忆自膨式双盘封堵器，由镍钛合金网组成，可封堵缺损、促进组织生长，已被用于胃肠道穿孔、各种瘘的封堵。一项Meta分析显示，该技术成功率达100%，临床成功率为77.27%，不良事件发生率为22.72%［53］。其在胃肠穿孔中的使用，主要用于常规内窥镜技术失败后。目前该技术的应用较少，除了价格昂贵外，自身不可吸收性也限制了其临床使用。

（9）内镜套扎：内镜下套扎（endoscopic band ligation，EBL）通常用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，也可用于穿孔闭合。Lee等［54］在离体猪结肠穿孔（大小约1.5 cm）实验中，通过比较漏气压力及手术时间发现EBL手术时间短、操作简单。对于因穿孔部位及操作角度无法使用金属夹夹闭时，可使用EBL进行套扎，尤其适用于穿孔治疗失败后的抢救治疗［55］。

3.手术治疗: 随着医疗技术及内镜操作技术的提升，对于医源性穿孔，手术不再作为首选治疗方式，保守及内镜下治疗越来越多，非手术治疗失败需中转手术的数量呈现增多趋势，这就需要临床医生综合评估患者情况决定是否手术治疗，目前尚缺乏手术治疗具体标准，但出现以下情况时，建议立即手术治疗：（1）胃肠道准备较差或内镜治疗术后进食，病情进展迅速，出现脓毒血症及休克，抗休克治疗无效；（2）有明显腹膜刺激征，持续性剧烈腹痛、体温升高、脉率增快、感染指标持续升高；（3）穿孔过大，内镜闭合不全；（4）穿孔部位组织纤维化严重、坏死；（5）保守治疗或内镜治疗无效［4］。

三、结语

医疗技术的飞速发展，为治疗医源性穿孔提供了新手段。随着消化内镜治疗适应症的扩大，内镜下治疗相关穿孔风险成比例增加，通过早期识别穿孔、内科干预和内镜技术提升，使更多医源性穿孔实现非手术治疗，相信随着新技术的不断涌现，微创治疗终将使越来越多的患者受益。

参考文献（略）

化一鸣，李贞娟，丁辉，等.医源性消化道穿孔治疗进展［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志， 2022， 9（1）: 51-56.