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朱超林 1，2 ，常宁 2 奚肇庆系南京中医药大学教授，博士研究生导师，江苏省中医院内科主任医师，江苏省名中医，从事中医临床工作 30 余年， 致力于肺系疾病的临证和研究， 其学术观点源于中医经典著作，又撷取诸家精华，有继承有发展，尤有创新，形成了自 己独特的临证认识和临床 风格。 笔者有幸入选江苏省中医药局组织的江苏省老中医药专家学术经验继承专项研究，师从奚肇庆教授，跟师学习，侍诊左右， 聆听教诲， 受益良多。 现试将其运用中医药治疗中晚期非小细胞肺癌的经验整理如下，以飨同道。 1 明确目 的 强调中晚期肺癌综合治疗下的中医药全程参与 奚老师认为由于中晚期肺癌没有手术切除机会，不存在根治的可能性， 故在中晚期肺癌治疗中首先要明确治疗目 的只能是以人为本， 在“带瘤生存”的情况下提高患者的生活质量和生存时间。 因此奚老师反对一味的进行化疗、放疗等治疗手段，过分强调肿瘤的完全缓解、部分缓解等近期疗效， 忽视患者的体质， 治疗时“见瘤不见人”，强调中晚期肺癌患者应在综合治疗原则下的中医药全程参与， 努力提高患者“带瘤生存”情况下的生活质量，延长生存时间。 奚老师在临床中晚期肺癌治疗中不是一味强调中医药治疗，认为应在中西医结合治疗肿瘤的基础上，按照中晚期肺癌综合治疗要求，进行中医药的全程参与。奚老师认为对于体质允许及肿瘤治疗敏感的情况下采用化疗及放疗治疗的患者，可配合中药和胃止呕、益气养血、养阴清肺等治法以减轻放化疗引 起的消化道反应、骨髓移植、放射性肺纤维化等并发症； 对于基因检 测 EGFR 阳性， 给予分子靶向药物吉非替尼或厄立替尼治疗的患者，可配合中药养血祛风止痒等治法以减轻药物性皮疹等并发症；对于体质不能耐受放化疗、放化疗及靶向治疗不敏感的患者可采用 中医药辩证论治，以改善患者临床症状，提高患者生活质量。 奚老师认为作为医生，应了解患者处于哪种情况，中药主要起到什么作用，在辨证施治的基础上根据患者的不同情况，治疗有所侧重，才能有的放矢，取得满意疗效。 2 审证求因 正虚毒蕴为中晚期肺癌的基本病机 奚老师认为中医虽无肺癌病名， 但在中医文献中相关论述颇多， 如“肺积”、 “息贲”、 “肺壅”、 “息积”等。 奚老师认为肿瘤的发生与正气的亏虚有密切的关系，《内经》云： “正气存内， 邪不可干”、“壮人无积， 虚人则有之”；《外证医案》指出“正气虚则成岩”； 《医宗必读· 积聚篇》谓： “积之成也， 正气不足， 而后邪气踞之”；《圣济总录》： “瘤之为义，留滞而不去也。 气血流行不失其部，则形体平和， 无或余赘。 及郁积壅塞， 则乘虚投隙，病所由生。” 正气亏虚是肿瘤发生的根本原因。 肺为娇脏，易受邪毒侵袭，而诸如烟毒、山岚瘴气、工业废气、矿石粉尘等常致使肺气宣降失司， 郁滞不宣，脉络不畅，气血瘀滞，毒瘀互结，久而形成肿块。 脾为生痰之源，肺为贮痰之器； 脾失运化， 水谷精微不能生化输布，致聚湿生痰，留于肺脏；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络， 肺失宣降， 痰凝气滞， 导致气血瘀阻，毒聚邪留， 郁结胸中， 渐成肿块。 诚如《杂病源流犀烛》云： “邪积胸中， 阻塞气道， 气不得通， 为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”因此，肺癌是因虚而病， 因虚致实， 是一种全身属虚、局部属实的疾病。 虚以气虚、 气阴两虚为主， 实以气滞、血瘀、痰凝、毒聚为主。 奚老师认为中晚期肺癌患者由于病程迁延日 久，除以气虚、气阴两虚为主外， 在脏还常常涉及到脾肾。肺肾为母子之脏，常常致肾气亏虚；或因患者接受放化疗药物的治疗，而发生恶心、呕吐、骨髓抑制等，加重脾肾受损。 脾虚不运，痰湿内生，上储于肺，肺主气，肾主 纳气，肺癌日 久常致肺脾肾三脏亏虚。 肺癌因虚而病，因虚致实，互为因果，恶性循环，病至中晚期，常常邪毒伤正，肺脾肾亏虚， 遏邪乏权， 邪毒可进一步向肺外传变，或着于肢节骨骼，淫髓蚀骨，或邪毒上扰清窍，甚至蒙蔽清窍，或流窜于皮下肌肤，或流注于脏腑筋膜。 奚老师认为中晚期肺癌既非单纯瘀毒内结， 也非单纯肺虚，或肺脾两虚，或肺肾亏虚， 正虚毒蕴是中晚期肺癌的基本病机，正虚以肺脾肾气虚、 气阴两虚为主， 毒蕴以气滞、痰瘀毒内结为主。 3 益气养阴 扶正不忘健脾顾胃 奚老师认为“肺为娇脏，喜润恶燥”， “肺主气”， 故肺脏病易耗气伤阴，导致肺气亏虚，肺阴不足。 临床所见中晚期肺癌患者或因疾病迁延日 久，未予重视，发现时已经出现转移，而至中晚期；或经手术、放疗、化疗后复发转移而至中晚期。 患者疾病日 久，耗气伤阴，或手术中失血、化疗中剧烈呕吐、大剂量给予利尿剂均可致体液丢失过多，津血亏乏进一步导致阴伤；或放射治疗“大热峻剂”， 耗伤人体阴液； 故中晚期肺癌患者常伴有干咳无痰或少痰，气短乏力，口干口渴，或有潮热，身体消瘦，舌红少津， 脉细或细数等症状， 表现出气阴亏损的一面。 在治疗中扶正常常采用益气养阴作为治疗大法，方选四君子汤合沙参麦冬汤加减， 药用黄芪、 太子参、白术、白芍、沙参、天冬、麦冬、五味子等以益气养阴。 对于伴有肺热症状的，常予养阴清肺为法，加用玄参、桑白皮、瓜蒌、杏仁、百部、川贝母等，避免使用苦寒燥湿之品，以进一步伤阴；对于肿瘤后期阴阳俱虚的患者，给予滋阴温肾为法， 加用生地黄、 熟地黄、 黄精、 山茱萸、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、桂枝等，避用附子、鹿茸等温阳性燥之品。 奚老师认为中晚期肺癌正虚以气阴亏虚多见，以益气养阴为大法治疗外，在遣方用药时还必 须时刻注意顾护脾胃。 除根据中 医五行生化规律，“土生金”， 肺金为病， “虚则 补其母”， 运用“培土生金”的方法来达到补脾益肺的目 的外， 奚老师还认为中晚期肺癌为慢性病， 需长期服药， “脾为后天之本，气血生化之源”， “有胃 气则生”， “无胃 气则死”， 《医方考》指出： “脾胃者，土也。 土为万物之母， 诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。 若脾胃一亏， 则众体皆无以受气，日 见羸弱矣。 若治重症者， 宜以脾胃 为主。” 在 扶正的同时注意健脾气， 保胃气， 使脾胃之气健旺， 有力抗邪，常常在方剂中加入苏梗、陈皮、木香、佛手等畅通脾胃之气，使其补而不滞， 无碍脾胃运化； 在清热攻邪方药中加入鸡内金、谷麦芽等健脾助运，使攻邪而不伤正。 奚老师认为一切有损于脾胃功能和克伐脾胃生 机的药物均当慎用， 对于临床上某些医生在中晚期肺癌治疗中一派清热解毒，诸多清热解毒药叠床架屋，认为有违中医辨证施治的精髓，且大量的苦寒药物，败坏胃气。 对于肿瘤治疗中认为肿瘤正虚，不进行辨证，而大量运用滋补碍胃补益之品，同样不足以取。 4 祛邪解毒 抗癌擅长运用虫类药 奚老师认为中晚期肺癌的治疗， 在补益整体的基础上，针对肿瘤毒根深藏的治疗至关重要，正如国医大师周仲瑛教授所言： “恶性肿瘤的治疗务必以消癌解毒为首要。” ［1］ 奚老师常常在辨证论治选方用药的基础上，结合现代药理认识， 加用具有抗癌解毒的中药如：白花蛇舌草、仙鹤草、蚤休、半枝莲等，特别擅长运用虫类抗癌药物，如蜂房、僵蚕、守宫、地鳖虫、全蝎、蜈蚣等等。 奚老师认为虫类药的特性是行走攻窜， 用以通达经络，驱逐搜剔胜于草本植物药； 善于解毒散结、 破血祛瘀，其药性猛而力专， 用于治疗邪毒内聚、 气滞血瘀阻结为有形之块的肿瘤，可收到较好的疗效。 奚老师对中晚期肺癌喜用蜂房进行治疗， 认为其入肺、胃、肝经，具有攻毒疗疮、 消肿散结的功效， 且蜂房内空质轻、 轻清上浮， 取相类比， 形同于肺， 且入肺经，取其解毒散结抗癌之功，直达病所，松动病根，常用量为 10g。 在抗肿瘤虫类药中， 奚老师还喜欢运用 守宫，认为“人之身， 肺为华盖， 居于至高”， 非擅行能动之品无以直达病所，守宫除具有擅行能动的特性外，还具有祛风定惊， 解毒散结的功效， 有很好的抗肿瘤特性，临床常用量为 10g。 对于中晚期肺癌咳嗽、 痰多的患者，奚老师喜欢运用僵蚕， 一来取其化痰之功， 二来取其解毒散结之效， 在化痰时， 每与紫苏子、 平地木配伍应用，其止咳化痰效果显著。 对于中晚期肺癌患者血瘀证候明显且伴有骨转移的患者， 奚老师喜欢运用土鳖虫这味药，认为该药是一味作用平和的活血化瘀药，凡瘀血凝痛、癥瘕积聚等病症用之皆有良效。 该药除化瘀、攻坚、破积的功效外， 还具有良好的续筋接骨功效，对于肺癌骨转移患者尤为适宜。 对于肺癌合并脑转移的患者，奚老师喜欢全蝎、 蜈蚣相须为用， 治疗肺癌脑转移患者出现头痛头晕、 肢麻偏瘫等风动痰扰的症状，取其息风止痉，攻毒散结之效，临床疗效显著。 奚老师指出， 虫类药性猛力专， 临床疗效较好， 但多有毒性，副作用大，临床应在遵循中医学整体观和辨证施治理论指导下， 亦应结合现代药理的研究成果合理使用。 既要反对某些医生畏惧虫类药毒性或峻烈之性，或因患者恐惧， 而对虫类药弃之不用， 也要发对有些医生不从疾病治疗需要出发，动辄以虫类药起手，以图近期捷效，一时痛快，孟浪从事。 虫类药应在中晚期肺癌患者正气未虚时使用， 对于病久正虚素体虚弱的患者，当配用扶正之品。 中晚期肺癌患者多经过化疗、放疗等治疗手段，正气多已受损，治疗时不耐一味猛烈攻伐，使用虫类药应衰其大半而止， 使邪去而正不伤，效捷而不猛悍。 在应用虫类药治疗中晚期肺癌时， 要 做到辨证确当，选药恰当， 在虫类药破血行血、 化痰散结、搜剔止痛的共性中， 应重视不同药物的个性特征，适当选用。 注意辨证论治和适当配伍， 如息风搜风药其性多燥，宜配伍养血滋阴的生地、 川 石斛； 攻坚之药多咸寒，宜配辛温活血活络的当归、 桂枝， 制其偏而增其效。 |
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