【原】关于破伤风该如何处置

关于破伤风

破伤风是指因破伤风芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。当其侵入人体组织，在缺氧环境中大量繁殖，释放痉挛毒素时，就会引发破伤风。破伤风痉挛毒素是一种神经毒素，毒性极强，对人的致死量小于1微克。

破伤风杆菌特性

破伤风杆菌，学名“革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌”，其芽胞对外界环境的抵抗力很强，存在于土壤中数年仍有传染性，需经煮沸1小时，或在高压蒸气中（120℃）10分钟，或在5%石碳酸溶液中浸泡10小时～12小时，才能把它杀死，具有不易杀死的特性。

破伤风杆菌那种环境中居多

破伤风芽胞杆菌在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等中，连手术室中也发现过它的身影。

破伤风常见致病原因

1.外伤所致：破伤风梭菌可以通过破损的皮肤进入体内，通常是污染的物体造成的伤口（如：被泥土、粪便、痰液污染的伤口，钉子或针造成的穿刺伤，烧烫伤，挤压伤，烟花爆竹炸伤等），伤口内有坏死组织。外伤是造成破伤风感染的主要因素。

2.软组织感染：皮肤软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；

3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）。

发病机制

破伤风梭菌对活组织、淋巴结、血液无侵袭力，但可产生毒素引起发病。

毒素有两种：溶血素和痉挛毒素。

目前溶血素的作用尚未明确，可能造成组织损伤

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痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风梭菌致病的主要因素。

破伤风痉挛毒素是单链蛋白，分子量约150 kDa，由1315个氨基酸组成，被切割为重链和轻链，由二硫键连接在一起。重链的C末端负责与神经细胞突触前膜的结合及内化，含有破伤风毒素的囊泡沿轴突逆行转移到神经元胞体，与这些部位的受体不可逆结合，并转移至节前抑制神经元，其N末端协助轻链从囊泡转移到细胞质内。轻链具有锌离子依赖的肽链内切酶活性，能剪切囊泡相关的小突触囊泡蛋白-2，阻止囊泡中抑制性神经递质的释放，导致肌肉强直、痛性痉挛和自主神经不稳定。破伤风痉挛毒素是已知的毒力最强的一种毒素。

破伤风临床表现

破伤风的潜伏期为3～21 d，多数在10 d左右，但根据伤口特征、范围和部位，可能为1d到数月之间，也有发生在摘除多年留于体内的异物时（如弹片等）。新生儿破伤风潜伏期为出生后5～7 d（3～24 d）。一般潜伏期越短，预后越差。菌体本身及外毒素在局部没有明显的组织毒性，局部可无明显的炎症或感染征象，甚至有些是看上去已经愈合的伤口。

破伤风临床类型可分为3种：全身型破伤风约88%，局部型破伤风约12%，头部型破伤风约1%。

1、全身型破伤风患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等；接着出现肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，通常最先出现在咀嚼肌，随后为面部表情肌，颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、肋间肌。相应的典型表现是张口困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项强直，头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群有力，躯干扭屈呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响时，可出现面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。上述发作可因轻微的刺激（如光、声、接触、饮水等）而诱发。间歇期长短不一，发作越频繁，病情越严重。发作时神志清楚，痛苦面容，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可致肌断裂，甚至骨折；膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸停止。病情较重者，可出现自主神经功能紊乱，往往发生在肌肉痉挛症状后数天，并持续1～2周，最常见的是心血管系统，包括血压不稳定、心动过缓、心动过速、心律失常、出汗等，甚至呼吸心跳停止，发病原因可能是循环中去甲肾上腺素及肾上腺素浓度升高导致心血管调节功能障碍。疫苗接种不全的母亲所生的婴儿可患新生儿破伤风，发生于未消毒的器械处理脐带或粪便污染脐带残端导致感染的情况，潜伏期中位数为出生后5-7天（3-24天），表现为拒食和张口受限，随后不能吸乳，因面部肌肉痉挛出现苦笑面容，双手紧握，足背屈，肌张力增高，病情进展迅速，可能出现肌肉强直和角弓反张。

2、局部型破伤风并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直，病死率＜1%，较全身型破伤风明显降低。

3、头部型破伤风发生于耳部感染或头部创伤后，表现为张口受限合并1个以上的颅神经麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经，颅神经麻痹可以发生在张口受限之前或之后，症状比较有迷惑性，如能排除脑卒中、脑炎或脑膜炎，需考虑破伤风诊断。该类型破伤风的气道和呼吸系统并发症更多见，约2/3的头部型破伤风会进展为全身型破伤风，总体病死率达15%～30%。

破伤风临床分型

外伤伤口分类

在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对伤口进行分类。具体分3类：

清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。

不洁伤口：

位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过 6 小时未处理的简单伤口。

污染伤口：

被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。

临床诊断

1、临床表现：破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现。药物滥用注射、外伤、动物咬伤或抓伤、未完整破伤风主动免疫的患者，有牙关紧闭合并以下一个或更多的症状时需考虑破伤风诊断：苦笑面容，肌紧张，吞咽困难，呼吸窘迫，痉挛，或自主神经功能障碍，有外伤伤口时更明确。

压舌板试验简便易操作，具有很高的敏感性（94%）和特异性（100%），用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。

2、实验室诊断：诊断困难时可考虑实验室诊断方法，伤口组织的破伤风梭菌培养或聚合酶链反应(PCR)检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度>0.1 U/mL（需在给予抗毒素前抽血，ELISA检测方法）时对机体有保护作用，患破伤风的可能性小。

鉴别诊断

破伤风预防流程

处置流程

处理措施

破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。具体措施如下：
1、伤口处理：彻底清创，敞开伤口，以利引流。局部用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷，如伤口已愈合，一般不需清创。
2、破伤风抗毒素2万～5万U加入5%葡萄糖液100ml内，以后每日1万～2万U共3～5日静滴。也可用人体破伤风免疫球蛋白3000U。
3、控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或副醛肌注。
4、防治并发症：注意补充水、电解质并加强营养。保持呼吸道通畅。大剂量青霉素可抑制破伤风杆菌和预防其他感染。