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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的踝关节专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对踝关节的临床解剖、影像检查等基础知识，踝关节相关疾病的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由山东大学第二医院的胡勇教授团队带来的「后踝骨折的诊断与分型」。 后踝骨折一般很少单独出现，在踝关节骨折及Pilon骨折中常见。现在向大家介绍一下后踝骨折的诊断与分型。 一、解剖学&生物力学 1 后踝解剖 目前后踝的解剖范围是指胫骨远端后缘、包括胫骨远端腓切迹后侧、胫骨后结节、踝沟、内踝后丘等。 后踝是下胫腓复合体的组成部分，参与并维持踝稳定性（后踝骨折可导致距骨后脱位），同时增加胫距关节接触面积，降低胫距关节压强（后踝骨折移位易导致踝关节的退行性变）。   ▲ Anatomic specimen ofthe right distal tibia. a Posterioraspect displays the malleolargroove (sulcus malleoli, SM) forthe posterior tibial tendon, theposterior rim (PR), the posteriortibial tubercle (PTT) and theposterior colliculus (CP). b Theposterior tibiofibular ligament(LTFP) inserts at the latter.c The intermalleolar ligamentstretches from the malleolarsulcus to that of the lateralmalleolus. d Inferior view ofankle mortise with the posteriorrim of distal tibiae (PR) and theposterior tibial tubercle (PTT).e Distal tibia from lateralaspect; 1 posterior colliculus, 2anterior colliculus, 3intercollicular groove withfibers of deltoid ligament, 4posterior tibial tubercle, 5fibular notch, 6 anterior tibial(Chaput´) tubercle. (Specimenobtained from a previousanatomical study )    ▲ 左图：Inferior view；中间图：Medial lateral view；右图：Posterior view  ▲ 7.下胫腓后韧带附着点；10.距腓后韧带；11.三角韧带深层 2 后踝骨折VS后Pilon骨折 后踝骨折累及内踝后丘时，多合并距骨脱位或半脱位，后踝骨折相对较大，且功能预后较差。这一类骨折被称为后Pilon骨折。  ▲ Typical appearance of the posterior malleolar fracture,where the fragment typically involves the whole tibialis posteriorlip exiting the medial malleolus through or anterior to theposterior colliculus. Most often it is split into an anteromedialand a posteromedial fragment with a zone of posteromedialcomminution. Reprinted with permission of M. Weber. 典型的后Pilon骨折后内侧骨块为冠状面骨折，累及内踝后丘甚至部分前丘，后侧骨块通常沿矢状面劈裂为后内和后外侧两部分，后内侧多为塌陷骨折，踝关节正位X线片可表现为“双线征”。  ▲ Radiological signs of posterior pilon fractures onanteroposterior and lateral views: double contour sign at themedial malleolus (white arrow); involvement of the wholetibialis posterior metaphysis leading to a double joint line sign.Reprinted with permission of M. Weber. 3 后踝的生物力学意义 ▶ 后踝的生物力学意义包括维持踝关节后部的稳定性以及降低踝关节的压力。如果后踝骨折块明显影响了这两个方面的至少一个，那应该建议手术治疗。 ▶ 后踝骨折减小了胫距关节接触面积，关节负重区域改变，应力重新分布导致了未受累的正常关节面压强增大，加速关节软骨发生退行性改变。 ▶ 观点 ▷ 观点一：后踝骨折块大小与关节退变程度存在关联 ▷ 观点二：踝关节应力主要集中在胫骨远端关节面的中央2/4，而关节面的后1/4几乎不承受负荷。 ▶ 手术指征：后踝骨折块累及1/4是否可以行保守治疗 二、后踝骨折的分型 1 Haraguchi分型 Haraguchi等根据胫骨远端关节面水平的CT图像显示的后踝骨折线方向，将后踝骨折分为三型。  2 Bartonícek分型 ▶ Bartonícek等在CT扫描和三维重建的基础上，根据骨块位置、形状、大小和胫骨腓切迹完整性等因素，将后踝骨折分为四型： ▷ 1型，切迹外骨折，胫骨腓切迹未受累； ▷ 2型，后外侧骨折，骨折主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3； ▷ 3型，后踝两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折块主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3； ▷ 4型，后外侧大三角形骨折，骨折线主要累及胫骨远端内后缘和腓切迹的后1/3~1/2，呈三角形。  ▲Bartonícek等在CT扫描和三维重建的基础上，根据骨块位置、形状、大小和胫骨腓切迹完整性等因素将后踝骨折分为四型：红色虚线框内为1型，切迹外骨折，胫骨腓切迹未受累；绿色虚线框内为2型，后外侧骨折，骨折主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3；蓝色虚线框内为3型，后踝两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折块主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3；粉色虚线框内为4型，后外侧大三角形骨折，骨折线主要累及胫骨远端内后缘和腓切迹的后1/3~1/2，呈三角形［摘自Bartonícek J, Rammelt S, Kostlivy K, et al. Anatomy and classifica⁃tion of the posterior tibial fragment in ankle fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2015, 135(4): 505⁃516. DOI: 10.1007/s00402⁃015⁃2171⁃4.］ ▶ 以上四型的发病率依次为 8%、52%、28%和 13%；骨折累及胫骨远端关节面的平均比例依次为9%、14%、24%和29%。 ▶ 这一分型体现了后踝骨折的受伤机制，即从扭转暴力向轴向暴力转变，暴力强度逐渐增加，损伤程度逐渐加重的趋势和特点。 3 如何诊断和分类  ▲ (A) Axial computed tomography scan of a patient with a posteromedial and posterolateral fragment with preservedintegrity of the anterior inferior tibiofibular ligament (AITFL), as noted through lack of diastasis (arrow). In this case, with fixation ofthe posterolateral fragment, the stability of the syndesmosis should be restored. (B) The obvious widening of the anterior aspect ofthe syndesmosis is consistent with injury to the AITFL that will not be restored with reduction of the posterolateral fragment. In thiscase, supplemental fixation of the syndesmosis is required in addition to reduction and fixation of the posterior malleolus. Given theinterposed fragment between the posterolateral fragment and tibia, an indirect reduction of that piece is impossible. ▶ Case:MYL424312 ▶ Case:ZFL432115 ▶ Case:LZH453120 4 胫骨Pilon骨折分型 参考文献： [1] Bartoníček, J., Rammelt, S., Kostlivý, K., Vaněček, V., Klika, D., & Trešl, I. (2015). Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 135(4), 505–516. doi:10.1007/s00402-015-2171-4 [2] 何锦泉,马信龙,马宝通,辛景义.后踝骨折分型及治疗的研究进展[J].中华骨科杂志,2016,36(13):863-870. [3] 奈特人体解剖彩色图谱第3版 [4] Ban M.Logan 原著，张建中 主译《麦克明足踝解剖彩色图谱》（第4版），人民军医出版社，2013:57 [5] Klammer, G., Kadakia, A. R., Joos, D. A., Seybold, J. D., & Espinosa, N. (2013). Posterior Pilon Fractures. Foot & Ankle International, 34(2), 189–199. doi:10.1177/1071100712469334 [6] Macko VW, Matthews LS, Zwirkoski P, Goldstein SA. The joint-contact area of the ankle. The contribution of the posterior malleolus. J Bone Joint Surg Am. 1991 Mar;73(3):347-51. [7] Papachristou, G., Efstathopoulos, N., Levidiotis, C., & Chronopoulos, E. (2003). Early weight bearing after posterior malleolar fractures: An experimental and prospective clinical study. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 42(2), 99–104. doi:10.1016/s1067-2516(03)70009-x |
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