读文献，学病理丨一例梅毒患者的直肠扁桃体

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导读：

按照“病理学圣经”-《Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology》所述，直肠有时可见良性（反应性）淋巴性息肉，这些情况有时被称之为淋巴组织增生、假性淋巴瘤（pesudolymphoma）、“直肠扁桃体”（rectal tonsil）。如果不了解这一病种，加之活检组织表浅或较小时，可能会误诊为恶性淋巴瘤。

按照相关文献所述，这类病变仅二十余例报道。近日阅读文献，美国派克维尔大学（University of Pikeville）Cain等人在《Cureus》杂志报道了一例发生于梅毒患者的直肠扁桃体。为帮助大家提高对该病变的认识，我们将该文要点编译介绍如下。

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病例展示

患者为非洲裔美国人，46岁，女性，既往有缺铁性贫血病史，因便血而就诊于原作者所在单位行肠镜检查。插入肠镜之前，直肠检查见肛门直肠环近端、紧邻肛缘部位的左侧有一1cm黏膜下肿物。电刀切开上附黏膜，冷刀取样；由于病变位于黏膜下，因此无法全面观察或切除。根据病变灰白色、位于黏膜下、触诊质实的情况，临床考虑为类癌或胃肠道间质瘤。

图1. 病变位于直肠左侧，黏膜下，直径1cm。

鉴于上述情况，患者转诊至结直肠外科医师处，准备行手术完整切除肿物。患者血清学检查，梅毒螺旋体抗体阳性、梅毒螺旋体抗体酶免疫阳性，但快速血浆反应素检测阴性。不过，患者否认此前有过性传播疾病的症状或体征。

肠镜检查3周后，结直肠外科医师手术切除病变并送病理检查。患者同时按照每周一次的方案肌注青霉素治疗梅毒。

组织学病理检查

内镜下取材送检为两块褐色至棕色表现的质软组织，显微镜下为大量非典型淋巴细胞，在黏膜下呈显著增生表现；细胞类型主要为成熟的小淋巴细胞，浸润黏膜固有层并导致黏膜固有层扩张。未见淋巴上皮病变。免疫组化检测可见B细胞形成的扩张淋巴滤泡，伴滤泡树状突细胞网，边缘区扩张，未见免疫表型方面的异常。B细胞基因重排检测也未见克隆性证据。

手术切除的标本病理检查，可供评估的淋巴细胞数量更多，形态学表现为有序、扩张的淋巴滤泡，伴疏松纤维条带。流式细胞学检查为多克隆B细胞，少量T细胞。免疫组化检测符合反应性淋巴组织，具体如BCL6阳性/BCL2阴性的形态完好生发中心，并有CD23阳性的滤泡树状突细胞网，周围有轻度扩张、但仍有极向的边缘区。

图2. 切除标本病理检查结果

A：HE切片中可见扩张的次级滤泡；

B：免疫组化PAX5示B细胞为主的滤泡；

C：BCL6勾画出生发中心；

D：生发中心的B细胞为BCL2阴性；

综合上述结果，本例诊断为直肠扁桃体。

小结

有文献指出，直肠扁桃体可见于任何年龄、任何种族，男女均可出现，且临床表现和形态学变化较大。目前认为，这是一种淋巴组织的反应性改变。具体到本例而言，推测梅毒可能在直肠扁桃体的形成中发挥了作用。文献中报道的直肠扁桃体病例中，相关感染因素还有EB病毒、衣原体、结核等。消化道淋巴组织增生和憩室炎之间相关的情况也有报道。

需要注意的是，直肠扁桃体可类似淋巴瘤。大体上，外观可呈质软、浅表的息肉样，一般有完整的灰白色、光滑黏膜被覆。临床症状可表现为肿物、出血或脱垂。组织学上，病变位于固有层或黏膜下层，由分叶状、形成滤泡和生发中心的淋巴组织构成。虽然有时可见黏膜肌层破坏、甚至可蔓延至固有肌层，但大致结构正常、免疫组化及流式细胞学检查中免疫表型无异常，均可排除淋巴瘤可能。大部分病例中均无淋巴上皮病变，但文献中报道，也可出现非破坏性的淋巴上皮病变。

全文完