《伤寒论》试解No.319

319 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

本条承接《伤寒论》试解No.223，讲述的是由少阴病传入阳明病（津虚热盛）范畴兼有水饮病者，以猪苓汤治疗。可与《伤寒论》试解No.284、《伤寒论》试解No.293、《伤寒论》试解No.296、《伤寒论》试解No.303等少阴病内传阳明病的条文互参。

少阴病，为表阴证（少阴病），此时连续六七天出现腹泻（下利六七日），一般情况下优先考虑内传太阴里病，因里虚寒不摄而下利（可参见《伤寒论》试解No.91之“下利清谷不止”或《伤寒论》试解No.225之“下利”），以四逆汤类方治疗；除此之外，也要考虑内传阳明里病，因邪热炽盛而出现热利、咳嗽、呕逆、口渴、心烦（可参见《伤寒论》试解No.165、《伤寒论》试解No.284、《伤寒论》第371条/372条之“下利/热利”和《伤寒论》试解No.198之“咳”和《伤寒论》试解No.122之“呕”和《伤寒论》试解No.222之“渴”和《伤寒论》试解No.221、《伤寒论》试解No.239之“烦躁不得眠”），若仅为纯阳明病，视辨证用清热类方（白虎汤类、栀子豉汤类）或泻下类方（陷胸汤类、承气汤类、外治法）治疗，若为阳明病（津虚热盛）兼有水气病者，可出现呕、口渴（且饮后不解渴+小便不利）、心烦难以睡觉（可参见《伤寒论》试解No.74之“水入则吐”、《伤寒论》试解No.71之“渴/小便不利”、《伤寒论》试解No.141之“烦”），优先考虑以猪苓汤治疗（咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之）。

猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石构成，比例为1：1：1：1：1，均为寒性利尿药，除了泽泻、猪苓、茯苓三个标准利水药外，还以阿胶养阴分清虚热、滑石利尿清实热，重点津虚热盛兼有水气者，性质较五苓散更擅下热养阴，在姚荷生《伤寒论》病证分类要义中少阴主里诸虚也将猪苓汤划分到了实热范畴；在《伤寒论》试解No.71中PS2部分也曾提到二者的鉴别，强调了猪苓散重点在于水气病中有呕吐而渴者，其中提到的呕吐是因热盛而呕用滑石，呕后胃中津亏用阿胶。同时也需注意猪苓汤禁忌症（参见《伤寒论》试解No.224）：①津液极虚不可再利小便者；②无水气病者不可用利水之法，病机复杂不得已实在要用可考虑山药代茯苓和泽泻。

PS1.呕吐症状在《伤寒论》全书中多在六经病之少阳病中出现，因此以“恶心呕吐”作为少阳病的典型症状（如《伤寒论》试解 No.4），其中呕吐在涉及阳明病范畴出现的情况主要为少阳阳明并病之大柴胡汤证（如《伤寒论》试解No.165）和正（胃）虚邪（热）盛的阳明病（如《伤寒论》试解No.122），临床中需注意的是，纯阳明病范畴的邪热上涌而吐的症状并非只要有邪热炽盛就一定会出现，往往还需要正气（胃）虚的条件同时满足。

PS2.胡希恕老先生对猪苓汤经验中提到，若有泌尿系感染（或淋病、急性肾盂肾炎）出现小便不利而有炎症时，可以考虑猪苓汤加生薏苡仁（大量，30g）或赤小豆（大量，30g）；若泌尿系感染出现小便不利而有大便干或兼尿路结石者，可以考虑猪苓汤加大黄（少量，3g）。