癫痫合并精神科症状的处理

封面摄影：柳迎春老师

抗精神病药物与癫痫（2015年）

有0.5-0.9%患者出现癫痫发作。氯氮平常见，可引起脑电图异常，发生与剂量相关，占比1-5%。奥氮平0.9%，喹硫平0.8%，阿立哌唑0.4%，利培酮0.3%。一代抗精神病药物，氯丙嗪最高，氟哌啶醇最少。有癫痫发作史和头部外伤，危险性更大。避免合并使用卡马西平和氯氮平，以防粒细胞减少，合并用药，总体原则就是合并用药要调整抗精神病药物剂量。此外还需要注意年龄较大的、肥胖者、有心脏病史慎重使用抗精神病药。避免饮酒（增强中枢抑制和zhu椎体外系反应）和使用MAOI药物（增加NMS）。

癫痫伴焦虑（11-39.4% 2018年）

自杀率增加11.4倍，癫痫更加难治，颞叶癫痫更应该注意。部分 AEDs 可能引发焦虑的不良反应 (左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等)；另外，减 停某些具有稳定情绪作用的 AEDs(丙戊酸、卡马西 平、奥卡西平等)可能导致焦虑，减药过程中应关注患者情绪变化。

丙戊酸钠、加巴喷丁等药物同时具有抗惊厥和抗焦虑的作用，在其能有效控制癫痫症状的前提下，推荐优先使用此类药物治疗癫痫伴焦虑的患者 (I级推荐，C 级证据)。苯二氮䓬类如氯硝西泮、 阿普唑仑等适用于短期使用(I 级推荐，B 级证 据)。抗抑郁药物优先考虑使用 SSRIs 中的帕罗西 汀、舍曲林、艾斯西酞普兰或 SNRIs 中的文拉法辛 (I 级推荐，B 级证据)，一般从小剂量开始，推荐初 始剂量为药物推荐起始剂量的 1/4~1/2。

随机对照试验发现丙戊酸钠能有效缓解广泛 性焦虑障碍患者的焦虑症状[29];加巴喷丁可改善惊 恐障碍患者的焦虑症状[30]。另外，非对照试验表明 卡马西平对惊恐障碍患者的焦虑症状有一定的缓 解作用，部分病例报道支持奥卡西平治疗惊恐障碍 的有效性[31-34]。临床随机对照试验发现，SSRIs对单纯焦虑障碍的疗效和安全性较好，故被 国外指南广泛推荐应用于焦虑障碍的一线治疗[35]。有学者基于循证方法总结了癫痫合并焦虑的抗抑郁药物选择，惊恐障碍选用 SSRIs;广泛性焦虑障 碍首选普瑞巴林，其次为帕罗西汀、文拉法辛;社交焦虑障碍选用舍曲林、艾斯西酞普兰、帕罗西汀 等[36]。有非对照临床试验发现文拉法辛能缓解心因性非癫痫性发作伴焦虑患者的焦虑症状[37]。此外，目前对于单纯焦虑障碍，已有许多临床研究证据证实 SNRIs 的疗效较好[38];但多个荟萃分析表明 ，SNRIs 的安全性不及SSRIs[ 3 9 - 4 0 ] 。循症医学证据表明苯二氮䓬类 (Benzodiazepines，BZD)能够有效地治疗广泛性焦 虑[41]。临床常用药物如 氯硝西泮、阿普唑仑等。但BZD 具有较强的镇静作用，且较易引起药物依赖 性[42]，故一般适用于症状严重时的短期治疗。此外，丁螺环酮和坦度螺酮也可有效地缓解广泛性焦虑障碍。

癫痫伴抑郁（6倍，自杀风险10倍；2021年）

中重症度抑郁，SSRI是首选药物，与癫痫的恶化无显著相关。使用药物时见于一周密观，注意自杀风险。如果治疗无反应，可以换用文拉法辛是合理的。注意氟西汀，氟伏沙明和舍曲林可升高苯妥英钠和丙戊酸盐的血药浓度。抑郁临床治愈后仍建议继续使用6-9个月。减停药物需要1-4周逐渐停用。治疗失败时可考虑联合用药，如米氮平，喹硫平或阿立哌唑。轻度也可选择圣约翰草提取物。