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由四川省病理质量控制中心主办的“2022年术中冷冻切片病理诊断系列培训班”第一期“妇科病理”培训课程已结束。感谢主办方提供的学习机会，同时也要感谢四川大学华西第二医院病理科王巍教授带来的《常见妇科肿瘤的术中冷冻诊断》开篇讲座与何英教授带来的《六例病例示教》和各位参与专家的经验分享。课程干货满满需要加深记忆才能融会贯通。 本期小迪邀请到了内江市第二人民医院病理科赵畅医师带来直播笔记，与大家分享交流。  一 常见妇科肿瘤的术中冰冻快速病理诊断 术中冰冻快速病理诊断，作为手术中获得病理诊断最快的一种方式，是手术医生向病理科提出的紧急会诊，可以在短时间内明确病变以及性质，了解肿瘤浸润范围，评估手术切缘等，从而帮助手术医生决定下一步治疗方案。 就妇科肿瘤手术而言，正如王巍教授所讲，术中冰冻快速病理诊断应该包括肿瘤大小与范围、类型、分级、浸润范围、癌栓以及淋巴结转移情况等，以帮助手术医生确定是否保留子宫、卵巢或者保留健侧附件等情况。 在实际工作中，子宫间叶源性肿瘤以及卵巢肿瘤的诊断难度是比较大的，卵巢肿瘤的种类繁多，组织结构复杂多变，且年龄、激素水平改变等都会对诊断产生影响；而子宫间叶源性肿瘤在术中冰冻快速病理诊断时陷阱较多，需要充分了解肿瘤组织的全貌，尤其是与周围组织/器官的关系。 关于妇科肿瘤术中冰冻快速病理诊断，第一步尤为重要，那就是大标本的观察与取材，首先肿瘤的色泽与质地，比如性索-间质肿瘤多以黄色为主，质地偏软，实性为主；上皮性肿瘤以灰白色多见，质地偏脆，囊性为主。其次是肿瘤的形状，比如腺肉瘤多出现假小叶状结构。再有就是肿瘤的继发性改变，比如囊性肿瘤伴有变性、出血、坏死，可能是疑恶变的宫内膜囊肿、成熟型畸胎瘤、幼年型粒层细胞瘤或者多囊型卵黄囊瘤。接着我们需要了解患者的临床资料，比如伴内分泌症状（绝经后阴道出血等）时，可能是性索-间质肿瘤；伴 AFP/hCG 增高更可能是生殖细胞源性肿瘤。我们应该善于总结这类知识，细节之处见真知。 说到具体的卵巢肿瘤术中冰冻快速病理诊断，第一个是上皮性肿瘤，难点在于交界性肿瘤的诊断，对于大体标本的检查和取材应该更加严格及精准，比如交界性浆液性肿瘤，它的诊断要点主要包含组织结构，为多级分枝状乳头伴有多少不等的纤维轴心，腺上皮复层化，可见单个/数个嗜酸性细胞出芽/脱落以及微乳头的形成；细胞学表现为小而一致的核，轻中度异型性，偶见核分裂。而交界性黏液性肿瘤，由于体积往往较大加上取材局限性，给诊断造成困难的原因更可能是漏掉了较重的病变区域。 而对于卵巢原发性腺癌的诊断与鉴别诊断，王巍教授为大家总结了一些非常受用的鉴别点，如下表： 01 原发性黏液腺癌与转移性黏液腺癌的鉴别  02 宫内膜样腺癌（微腺型）与粒层细胞瘤（成人型）、生殖细胞源性肿瘤的鉴别  03 透明细胞癌与卵黄囊瘤鉴别  04 卵巢原发性腺癌与支持-间质细胞肿瘤鉴别  另外，部分卵巢肿瘤可以出现印戒样细胞，也可以进行归纳总结，比如转移性的Krukenberg 瘤；原发性的黏液性类癌、硬化性间质瘤、印戒细胞间质瘤等；一些瘤样病变比如组织细胞反应，异位蜕膜等也会出现印戒样细胞。 接下来是原发性子宫间叶源性肿瘤的诊断与鉴别诊断，王巍教授分享了实际工作中总结的丰富经验，如下： 01 “富于细胞”的子宫间叶源性肿瘤  02 具有“黏液样间质背景”的子宫间叶性肿瘤  03 具有上皮样特征的子宫间叶性肿瘤  第五版 WHO“女性生殖系统肿瘤”推荐的子宫PEComas的分类标准  以上就是本次课程的要点内容，包括对卵巢交界性肿瘤、原发性腺癌以及子宫间叶源性肿瘤的诊断知识梳理。术中冰冻快速病理诊断要求病理医生在短时间内做出正确的诊断，一般为 30 分钟，而在这短短的半小时内往往困难重重，并可能导致误诊，比如对临床病史资料不了解，大体取材不够精准，制片效果不佳，诊断医生缺乏经验等等。鉴于术中冰冻快速病理诊断的重要价值，我们在实际工作中，要努力提高诊断的准确性。 最后，借用王巍教授的一句话与各位同仁共勉，“术中冰冻快速病理诊断中任何意料之外的事情都有可能发生，必须具备强大的心理承受能力与善后能力”。 二 常见妇科肿瘤术中冰冻快速病理诊断 病例分析 点开左下方 阅读原文 观看数字病理切片 在丰富的理论知识学习后，何英教授以实际病例进行示教；这六个病例或经典或疑难，给我们带来了很多启发。 01 第一例 女性，64 岁，因“发现子宫包块 14 年，增大半月”入院。阴道超声：后壁间查见大小14.0x12.0x16.7cm 弱回声团，边界较清，内见片状无回声，该团块推挤宫腔。术中见：宫底肌壁间可见一直径 14cm 的肿块，灰白色、旋涡状。   冰冻切片： 肿瘤细胞为梭形，部分区域致密，部分区域疏松伴变性，间质可见中 等大小的厚壁血管，未见肿瘤性坏死；密区梭形细胞异型性较小，核分裂象偶见，疏区存在明显的玻变， 部分呈放射状排列。 石蜡切片：密区富于细胞，局部边缘仅剩浆膜包裹；疏区放射状排列的玻变区域；广泛取材在密区发现有子宫间质肉瘤样区域，并可见螺旋动脉。 免疫组化：从左到右以次为 Desmin 局灶阳性；Caldesmon 阴性；CD10 梭形细胞局灶阳性；CD10 子宫间质肉瘤样区域弥漫阳性。余免疫组化结果汇总，阳性：ER，PR，Ki67 5%；阴性：ALK，CyclinD1。 基因检测：JAZF1基因易位，阳性率＞30%。最终 诊断为低级别子宫内膜间质肉瘤伴平滑肌分化。 02 第二例 女性， 32 岁，因“发现子宫肌瘤2年，经量增多1+年”入院。2 年前发现一直径约 2cm 粘膜下肌瘤，2 月前彩超示粘膜下肌瘤增大为 4cm，于外院全麻下行 “宫腔镜粘膜下肌瘤切除术（病理不详）。本次复查彩超示：宫腔偏右近右宫角处查见大小约 3.1x3.3x2.5cm 的不均质弱回声，边界清楚， 周边探及血流信号。术中见：宫腔右侧壁至右侧宫角处可见一直径约 3cm 肌瘤样结节，突向宫腔部分肌瘤体积约1/3，位于肌壁间肌瘤体积约2/3。 冰冻切片： 肿瘤细胞为梭形，形态温和，束状排列，细胞质丰富，偏红；高倍镜发现间质有较多淋巴细胞等炎细胞，还有组织细胞样细胞；部分区域黏液变。 石蜡切片： 梭形细胞呈束状排列，间质大量炎细胞浸润，并见组织细胞样细胞及 多核巨细胞。肿瘤与肌壁边界不清，呈蟹足状生长。 免疫组化： 从左到右以次为Caldesmon 阳性；FH 阳性；Ki67＜10%；ALK 阳性。 基因检测：ALK 基因易位。最终诊断为子宫炎性肌纤维母细胞瘤。 03 第三例 女性，50 岁，因“月经紊乱、经量增多 4+年，诊刮提示子宫内膜复杂性非典型增生 3+月”入院。术中见：右侧宫角见一直径约 2cm 息肉样增生物，未见明显肌层浸润征象。 冰冻切片：肿瘤细胞为梭形、短梭形，间质显著黏液变，可见厚壁血管，少许炎细胞浸润，与肌壁边界不清，呈舌状浸润，高倍镜下细胞异型性小，未见核分裂。 石蜡切片：黏液变不明显，肌壁内的巢团依然很多。 免疫组化：从左到右以次为 Vim 阳性；Desmin 阳性；CD68 阳性；ALK 阴性；Caldesmon 阴性；CD10 阴性；Ki67 小于 5%。 最终诊断为子宫术后梭形细胞结节。与创伤和手术相关的一种肌纤维母细胞的增生性病变，多为边界不清的结节，通常小于3cm，部分病例核分裂活跃，多为良性，偶可复发。 04 第四例 女性，61 岁，因“检查发现盆腔占位半年”入院。彩超示：盆腔偏左查见 11.3x9.9x9.3cm 囊性占位，囊壁查见数个实性乳头状稍强回声，最大 1.9x1.3cm，边界较清，形态不规则，倾向交界性。肿标正常。术中见：左侧附件区未见明显输卵管卵巢形态，可见一大小约 15*12*10cm 肿物，囊壁薄，外表面光滑，内表面可见附着菜花状淡黄色水泡样物，囊液浑浊呈深褐色。 冰冻切片：肿瘤呈粗大的乳头状生长，局灶见多级分支乳头状结构，肿瘤被覆单 层浆液性上皮，局灶复层化，未见确切间质浸润；高倍镜下肿瘤细胞异型性显著，可见核分裂。 石蜡切片：肿瘤呈粗大的乳头状生长，部分呈腺瘤样，高倍镜下细胞异型性显著，核分裂明显。 免疫组化：从左到右以次为 WT1 阳性；P53突变型表达；ER 阳性；PR 阳性；PAX8阳性；Ki67 35%。 最终诊断为左卵巢高级别浆液性癌。2020版WHO提到偶然情况下，高浆形态可以类似交界性肿瘤，无明显毁损性浸润，但基于核的特征，结合免疫组化检测结果，应诊断为高浆。2015年Hum Pathol刊文专门探讨了此类高浆。冰冻易低诊断。 05 第五例 女性，71 岁，因'下腹胀半年，检查发现盆腔占位 3+月”。CT 示：右侧腹盆腔区域见一巨大囊实性占位，其边缘及其内可见散在点状钙化灶，实性部分形态不规侧，增强扫描可见不均匀强化大小约 21.2x14.1x24.4cm。术中见：右侧卵巢增大，见约 25*20cm 大小囊性包块，包膜完整，囊肿内为脂样物及白色膜片状组织。 冰冻切片：囊壁被覆鳞状上皮伴角化过度，局灶间质内见少许鳞状上皮巢团，无细胞异型性，并且缺乏间质反应。 石蜡切片：在厚壁区域广泛取材后发现更多鳞状上皮巢团，并且可见间质反应。 最终诊断为卵巢成熟型囊性畸胎瘤恶变，高分化鳞状细胞癌形成。 06 第六例 无病史资料，为成熟型囊性畸胎瘤中被覆的鳞状上皮中发现的病变，如下图： 石蜡切片：鳞状上皮内可见胞浆透亮、核偏位的细胞。 免疫组化：从左到右以次为 GCDFP-15 阳性；CK7 阳性；CAM5.2 阳性；PAS 阳性。余结果汇总，阳性：GATA3；阴性：S-100、HMB45、CK20，最终诊断为成熟型囊性畸胎瘤伴局灶鳞状上皮内Paget病形成。 同学们 我们下期再见喽 |
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