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病例分享：36岁，女性，以腹痛，子宫异常出血入院，发现子宫肿物，直径10CM，临床诊断子宫肌瘤。
病理诊断：低级别子宫内膜间质肉瘤。 低级别子宫内膜间质肉瘤（Low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）是一种恶性间质肿瘤，其细胞类似于增殖期子宫内膜间质，显示浸润性（渗透性）生长，伴或没有淋巴血管浸润。 ICD-O编码：8931/3 子宫内膜间质肉瘤，低级别 定位：肿瘤累及子宫体比子宫颈常见得多 临床特征： 患者表现为异常的子宫出血、盆腔疼痛、子宫肿块和/或肺转移或附件和淋巴结转移，附件累及率为 10%，淋巴结转移率高达 30%。 流行病学 LGESS 在子宫恶性肿瘤中所占比例不足 1%，但却是第二常见的子宫恶性间叶性肿瘤。发病年龄范围广（16-83岁），平均52岁，但倾向于较其他子宫肉瘤年轻。危险因素包括雌激素或他莫昔芬摄入和盆腔放疗史。 发病机制： 2/3的低级别子宫内膜间质肉瘤存在涉及多混血家族基因的基因融合，其中JAZF1-SUZ12最常见，包括JAZF1-PHFI、EPCI-PHFI和MEAF6-PHF1。MBTDI-EZHIP（CXorf67）、BRD8-PHF1。EPC2-PHF1和EPCI SUZ12也有文献记录，但报道有限（各<3报告病例），BRD8-PHF1也与高级别肿瘤有关。 大体检查： 可表现为宫腔内息肉样肿块，或位于肌壁内，边界不清，肌壁浸润明显，和/或从肌壁内或子宫旁静脉伸出的血管内蠕虫样瘤栓。一些肿瘤可有迷惑性的边界。大小不等，但多数直径 5-10cm。典型切面为黄褐色，鱼肉样，偶见出血坏死。 组织病理学： 大小和形态不规则的瘤细胞岛广泛浸润肌壁（“舌状”生长），无间质反应，淋巴管浸润可能很明显。瘤细胞片状生长，典型者细胞具有均匀的卵圆形到梭形核，无或轻微异型性，胞浆稀少，有丝分裂活性较低（一般<5/10HPF），有时也可较高。常见精细的小动脉网，也可见到透明斑块、泡沫状组织细胞、囊性变和出血坏死。子宫内膜间质结节和LGESS均可出现如下形态学变异，常见的变异特征包括平滑肌分化、纤维黏液样变和性索样分化，这些变异可混合出现：①平滑肌分化，常成结节状，伴中心透明变性，周边形成放射状胶原带环绕细胞（“星爆”现象），这些细胞与小而不成熟的平滑肌束混合；②纤维黏液样变，形成少细胞样表现，但仍可见典型的浸润性生长、瘤细胞形态和小动脉网（螺旋动脉样）。③性索样分化，类似卵巢性索-间质肿瘤（最常见为粒层细胞和Sertoli细胞）。④子宫内膜型腺体，典型者具有“增殖期样”表现。其他罕见报道的变异（如横纹肌分化、横纹肌样、上皮样、透明细胞变、灶性奇异形核（见于肉瘤）、脂肪细胞分化、假乳头结构和多核巨细胞）。 免疫组化： 瘤细胞一般弥漫强阳性表达CD10，但并不总是如此。瘤细胞ER（仅α亚型）和PR双重强表达，局灶性Cyclin D1阳性（伴有罕见的异常，强阳性表达多见于高级别间质肉瘤），WT-1常阳性。常阳性表达SMA，偶表达desmin，一般不表达h-caldesmon和HDAC8。典型平滑肌分化区域表达desmin和h-caldesmon，性索样分化区域也可阳性。肿瘤性间质细胞、性索样和上皮样分化区有可能表达AR和AE1/AE3。性索样分化区域表达inhibin、Calretinin,Melan-A、WT1和CD99等抗体。子宫内膜间质起源的肿瘤可表达CD117，但无c-Kit突变。 诊断分子病理学： 大多数子宫内膜间质肉瘤发生 t（7；17）（p21；q15），导致 JAZF1 和 SUZ12（JJAZ1）基因融合。这种遗传学改变可见于普通形态的肿瘤，以及伴平滑肌和性索样分化、黏液样变和良性上皮样细胞的肿瘤。t（7；17）（p21；q15）可能是子宫内膜间质肉瘤最常见的重排方式，约见于 50%的检测病例。其他已有描述的重排方式包括 t（6；7）（p21；p15）、t（6；10；10）（p21；q22；p11）和 t（1；6）（p34；p21），分别导致 PHF1-JAZF1、EPC1-PHF1和 MEAF6-PHF1 重排，其中 EPC1-PHF1是第二常见的重排形式，累及6p21的重排更常见于伴性索分化的肿瘤。这些易位累及许多多梳基因家族成员，提示具有共同的发病机制。特征性基因融合的证明对病例诊断是有帮助的。 必要的和理想的诊断标准： 必要的标准：增殖期子宫内膜间质型肿瘤细胞浸润肌层，有或没有淋巴管血管的浸润。 预后和预测因素 这是一种相对惰性的肉瘤，即使在复发性疾病的患者中，也有一个漫长的临床病程。肿瘤分期是最重要的预后因素。Ⅰ、Ⅱ期肿瘤的5年生存率为90%，Ⅲ、Ⅳ期肿瘤为60%。 |
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图3：高倍镜下细胞小而一致，异型不明显，似增殖期子宫内膜间质，但未见小动脉网。
图4：免疫组化：CD10弥漫阳性。
