|
医疗质量直通车 2022-06-23 16:00 发表于上海 写病历是临床医生最基础的工作，但现在医院中模板套用现象日益严重，一份简洁的，可以体现医生临床思维的病历越来越罕见。 本文由中国医学论坛报举办的“北京协和医院病历书写讲座”，北京协和医院黄晓明老师课件内容整理。 01 什么是思维？什么是临床思维？医生对病历规范的格式比较注重，忽略了病历的灵魂。而这恰恰是医者临床思维的体现。那么什么是思维呢？思维是人的高级认知活动，其结构可以通过“思维树”来展示。  医学大家张孝骞教授曾经对临床思维做了如下定义。  在ACP教学系列丛书中“临床思维教学”这样介绍临床思维。 临床思维是一种同时包含认知性和非认知性判断决策的过程。在此过程中，医生会有意识和无意识地根据与患者本人的接触以及患者所处的环境来收集相关数据信息并作出解释，权衡干预措施的收益和风险，同时结合患者的意愿来确定可行的诊断和治疗计划，最终达到改善患者健康状态的目的。 这个定义比较繁琐，但我们通过“思维树”将这个定义拆解一下，就比较清晰了。 ● 医生最终目的是：改善患者的健康。 ● 回答和解决的核心问题是：患者如何诊断和治疗？ ● 要解决问题需要先提出诊断、治疗假设。 ● 那么这些假设来自哪里呢？ ● 来自医学知识（疾病的概念、病生基础）以及医生在临床上收集到的资料。 ● 进行分析综合后，再做出判断和决策，得到收益与风险。  而这些临床思维需要通过语言和文字来传达，病历就是最好的载体。  我们首先来看首次病程记录，这里是真正属于住院医师的发展空间，是充分展示自己的临床思维的空间和舞台。很多医生在首次病程记录中罗列了患者所有的检查资料，但优秀的首次病程记录应该按照前文提到的“思维结构树”来撰写，需要临床医生在写之前思考以下问题： 我的目的是什么？ 我需要哪些信息？得到了哪些信息？ 我的推理判断是什么？ 我的推理判断是否得到证实？ 患者的住院的关键问题是什么？ 我的观点是什么？ 我推理的假设是什么？ 我依据什么概念和理论？ 02 下面我们在病例特点、拟诊讨论、诊疗计划这三方面分别展开，看一下优秀的病历是如何体现临床思维的。 第一部分：病例特点病例特点是临床资料的综合归纳，它像人物素描一样，要用最简洁的笔触画出他和其他患者的不同特征，体现症状、体征与检查之间的联系和逻辑关系。而且，病例特点其实并无“第一条必须写什么，第二条必须写什么”这类固定的格式要求，主要是为后面的拟诊讨论作铺垫。  下面这个是我们随机从住院医师写的病历中挑选出来的一个典型的“八股”病例特点示例。  可以看到，患者的各项信息确实都在这里了，但是没有进行归纳总结，也体现不出医生对患者疾病的基本认识。如果我们提炼一下患者的关键特征，可以总结如下：  我们再来看两个比较优秀的病例特点：  那么看了这个病例特点之后，会非常容易想到多发性骨髓瘤。  看了这个病例特点，会知道医生还有哪些疑惑待解开。第二部分：拟诊讨论 1、诊断和鉴别诊断是核心内容 可以很清晰地看出住院医师的逻辑性，看出医生对患者的看法。不要照搬教科书上的鉴别诊断，也不要面面俱到。  2、关于治疗的讨论 治疗的难点 治疗进展 不同治疗方案的利弊和选择 不良反应和并发症预防 此患者治疗的特殊之处，应注意的问题 3、其他问题的讨论 特殊的症状和表现，可探讨这些表现的病理生理学基础及临床意义 疾病的预后讨论 合并疾病的讨论 4、参考文献和参考资料 精炼且有针对性 不是为了引用而引用  第三部分：诊疗计划部分 有重点、有层次，有轻重缓急 流程表/图值得推荐 辅助检查的诊断价值和局限性 病情的判断和并发症的预测 避免套话 完善常规检查 进行病情评估 向上级医生汇报 文章转载自：质控Online |
|
|
