[概念] 1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和; 2.病历是医疗工作记录; 3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性] 1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映; 2.科研、教学、信息的重要资料; 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性 文字 所有记录,除了打印的以外,一律用蓝黑墨水,碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语;疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求;通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文,不得随意简化或缩写,不得自行杜撰;病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写 要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。 格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写,不得随意变更,不得空项,无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位,数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际记录方式,如:2008-08-08,18:08。 时限性 要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间,时间记录要注明时、分。急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。 责任性 要对患者及家属负责 各种记录均应客观、准确、全面; 要对单位及自己负责 各种记录均应详细、完整、规范,符合书写要求。重点:1.病史记录:按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况;2. 体检记录:准确、完整记录到达现场后病人的生命体征;3.抢救记录:任何一项救治措施必须有记录;4.时间记录:出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分;5.告知记录:病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危(重)通知等;转运告知—拟转运的医院;交接告知—院前院内交接;人员签名:所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。 道德性 诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等,要在执行好保护性医 疗制度的情况下,向病人或家属交代,体现其知情权,并按规定履行 签约手续。对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、 伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私。 科学性 客观 尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述; 准确 采集主诉、病史要准确,检体体征准确,辅助检查项目要准确,为分析判断、诊断治疗的准确提供依据; 全面 采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面,救 治方案的思考要全面; 求实 实事求是,不允许产生任何虚假的医疗文件。 逻辑性 条理清楚 有层次感 重点突出 书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现 [具体要求] 主诉 病人就诊(求救)最主要的原因。包括症状、部位、持续时间。要求简明精练,通过主诉就要引导疾病的诊断思路,一般不超过20个字,不宜用诊断或检查结果代替症状。 现病史: 围绕主诉进行描写。包括1.起病情况:时间、缓急、可能的病因或诱因;2.主要症状的特点:部位、性质、程度、持续时间;3.病情的发展和演变:持续性—间隙性发作、进行性加重—逐渐好转; 4.伴随症状:时间、特点、演变过程、与主症之间的关系;5.其他:诊疗经过、一般情况等。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观的记录,不得主观臆测。 诊断 诊断需用病名,不可用症状或体征代替;诊断名称要确切,分清主次,主病在前,次病在后,应尽可能的包括病因、解剖部位、功能诊断。一时难以诊断的可在病名后面加“?”或在某个症状待查,但要注明可能性较大的病名。 选择原则:1.多处损伤原则上以危害健康最严重的选择损伤作为主要诊断。如肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤选肝破裂;2. 损伤和中毒性疾病,若有二种或二种以上的外部原因时,选致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。如一氧化碳中毒、手腕软组织损伤选一氧化碳中毒。3.当基本情况(住院时间、医疗精力、健康危害)相似时,慢性与急性选急性,传染与非传染选传染病,损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒。4.首选更能清楚表明疾病性质和部位的诊断。如急性脑血管意外、高血压III期、脑出血选脑出血。 [书写要点] 1.急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历; 2.各种修改要严格按照书写要求,不能采用擦、涂等手段; 3.各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹清晰; 4.各种告知书要按时、准确、完全 5.详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施;抢救时间要准确 到分钟并记录;患者死亡时要有心电图记录; 6.每个时间记录和签名要完整、准确。 [常见问题] 1.一般项目填写不全 年龄、民族、既往史等。 2.主诉 虽然文字不多,但书写错误却比较常见: (1)主诉用体征 腹部肿块1年(现病史有腹痛、消瘦)—阵发性腹痛 伴消瘦1年 (2)主诉用病名 肺气肿20年—咳、痰、喘反复发作20年,加重? (3)以次要症状为主诉 腹胀20天(现病史有四肢关节疼痛2年,活 动后心悸、气促1年)主诉指患者就诊的主要症状, 但并非患者首先诉说的症状—关节疼痛2年,活动后 心悸、气促1年,腹胀20天。 (4)主要症状描述笼统 全身抽搐20年—应冠以“反复发作”“间歇 性发作”; 阵发性腹痛伴稀水样便30分—几次? (5)主诉中症状和时限均颠倒 心前区剧痛5小时,伴胸闷、气促4天 —书写病历时,主诉中如果有2个或2个以上关联症 状的时限,应从最长时限写起,最后为最短时限,而 不是以症状的轻重区别先后(无关联症状另论)。 3.现病史 (1)描述过于简单 主诉现病史一字不变。 (2)体征写进现病史 车祸致右枕部挫伤2×3公分、血肿3×4公 分;昏迷,瞳孔散大5.5公分,对光反射消失。 (3)现病史描述不能导致诊断 (主诉神志不清半天)现病史半天 前神志不清(既往史:无;查体:神志不清,瞳孔-、心 肺-、腹部-,双下肢肌张力较高)诊断:帕金森氏病。 (4)现病史与主诉描述不符 主诉:胸闷、气促,反复水肿5个月。 现病史:患者昨日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不 伴抽搐,经当地输液等治疗1小时后苏醒—详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中 有胸闷、气促,但在现病史中无任何记录和描述。其原因 不外乎两种,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错 误。 4.查体 (1)查体过于简单 很多除了心率、血压其他没有描述:车祸病人 没有外伤体征描述;内科头痛病人没有神经系统检查—(主 诉和现病史头痛、呕吐1天,查体无颈项、克氏征、布氏征等检查,诊断为蛛网膜下腔主诉出血)。 (2)查体顺序颠倒 主诉摔伤鼻腔主诉出血10分钟,查体描述神志、 头、胸、腹,最后写鼻腔有出血。 (3)体征与症状矛盾 主诉:突起意识障碍2天,查体:急性重病 容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调—主诉为意识障 碍,体格检查“昏迷状态”,应该无法检查患者眼球活动 与否,应该记录为:无法检测眼球运动。此例提醒书写病 历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性,保持真实,避免矛盾 。 (4)描述不严谨 “全身淋巴结无肿大”—因一般情况只能发现身 体各部位表浅淋巴结的变化,应记为“全身浅表淋巴结未 触及肿大。 多处使用“正常”字眼,应尽量根据体查部 位和情况具体描述或“未见异常” (5)体征用词模棱两可 “压痛、反跳痛不明显”—含义非常模糊, 可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反 跳痛。作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使 用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医 疗纠纷的重要一环。就体征来说,首先决定是阳性还是阴 性(有或无)。 (6)用词概念性错误 “意识不清”一词为书写概念性错误,如患 者神志有改变,而描述为意识不清,过于笼统。意识障碍 程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(又可分为轻 度昏迷、中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过 高称为谵妄。书写病历查体时应按此分度进行描述,不能 用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。 5.诊断 (1) 诊断疾病名称错误 主诉:右上肢乏力2小时(现病史等无特殊 描述)。初步诊断:脑血管病急性发作。 (2) 排序把基本疾病和并发症倒置 主诉车祸后腹痛、神志不清2小 时。初步诊断:①失血性休克;②肝破裂;③左胫、腓骨闭合性骨折;④全身多处软组织损伤。—本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤,同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症,不宜列为第一诊断,本例第一诊断应为肝破裂。诊断排列顺序,应基本疾病在先,并发症、功能诊断在后,不可颠倒。 (3) 诊断概念模糊 “原因待查”—什么原因? 消化道肿瘤(既往 史:肝癌、胃癌)—消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门,而不包括肝脏。肝脏属消化腺,为消化系统脏器,因此,若把肝癌、胃癌相提并论,宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外,还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。 (4) 诊断依据不足 诊断主要依靠症状、病史、查体,在整个病历 的书写过程中都缺乏描述。 (5)诊断欠完整 “骨折”—部位? 6.其他问题 病历字迹不一样、潦草、涂改、签名不全。 |
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