寻找血府逐瘀汤方证-郁证治疗一则

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2022年6月25日星期六

伏海顺老师毕业于南京中医药大学，同时也是一位家传中医，笃信“世无不治之症，有不善治之医”，平素非常努力，博览群书，勤于实践，善用针药，对内外妇儿、五官皮肤、针推康复均有很深造诣，能衷中参西。他以传承发扬“山阳医派”为己任，编著《汪筱川夫子临症录斠诠》及整理《“山阳医派”谭健民先生医案》各一本。今天我们一起学习他一则精彩医案。

01

熟睡谵语‍

教师成某，2009年在老家淮安中学就读时，从自行车上摔下，致颅内出血，后经手术治疗仍留有轻微耳鸣及听力下降，既往痛经10年，月经量少伴小血块，外伤后痛经稍增。2014年其师范毕业后孤身一人至昆山某学校执教，因初为人师，经验不足，且工作繁琐，倍感压力，继则思乡念母。其母探之，同床夜寐时，发现成某言行异常，每深夜熟睡时必从卧床坐起胡言乱语，言毕继续酣然入睡。醒后其母问之，浑然不知，母惊愕，带其在昆山当地就医，未效。其堂舅乃余战友，推荐余诊治。

2015年暑假成某由其母陪诊：其每夜熟睡时仍无意识起坐谵语，近来胸闷伴头部手术切口疼痛，查无感染。舌淡红苔薄，脉细。

02

 如何思考

余考虑其外伤在先，损伤髓海，瘀滞元神之府、藏神之所，“两耳通脑”，瘀血阻窍则后遗耳鸣，下注胞宫，则痛经加重。又考虑其近年孤身一人离家执教，工作繁琐，精神压力倍增，却无可倾诉之人，更致心情抑郁，故在梦中一吐为快。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。心肺居胸腔，心主血，主神志，肺主气，朝百脉，血瘀胸中，气机阻滞，则胸闷。夜寐神志异常，气郁不能循肝经上行贯耳，则耳鸣，听力减退，清阳郁遏不升则头痛；瘀为阴邪，易致夜间症重，故夜卧时气滞瘀阻心胸不舒，起坐而胡言乱语，语毕气畅方能再寐。中医认为此乃“脏燥”，为中医内科郁证之证候，证属“血瘀气滞、心神失养”，西医称之“神经官能症”。方处王清任《医林改错》之血府逐瘀汤化瘀通窍，理气开郁，合《金匮》甘麦大枣汤养心安神，和中缓急。

03

 处方与疗效

方药：柴胡8g、炒枳实10g、赤芍12g、桃仁10g、红花6g、川芎15g、当归12g、生地8g、熟地5g、桔梗8g、牛膝12g、甘草4g、带尖青葱管1握（自备）。7剂，每日一剂，一日三次。

另处：甘草10g、大枣6枚、小麦一把（自备），睡前煎服。

方尽复诊，初诊即效，寐安，梦多，刻下经行当日，下腹胀痛伴血块，原方加益母草25g、泽兰10g、台乌药10g、木香10g，调经活血，行气止痛。4剂，每日一剂，分三次煎服。

嘱剂尽后再服下方：初诊方加茯苓15g、首乌藤40g，白薇15g。7剂，每日一剂，分三次煎服。另经期及经后每晚睡前继续煎服甘麦大枣汤加蝉衣6g。

并嘱其找“老公”一枚为引。其母女不解，问何意？余笑答：药虽能医病，却医不了心。所谓“心病还需心药医”，需找个对象，没事经常交谈沟通，可缓解工作之压力及思乡念母之情，精神压力尽减，自然神宁寐佳。

经假期两次诊治，其效尤著，成某寐熟甚安，它症也减，后未复诊。次年战友相告，其遵医嘱已谈对象，现一切安好，再无熟睡中起床胡言乱语。随访5年，其身心健康。

04

 处方再思考

血府逐瘀汤广泛用于因胸中瘀血而引起的多种病证，且有行气开郁之功。加带尖青葱管，取葱尖向上，色青入肝，形似血管，以形治形，入肝经上行理血通窍，直达病所。含有专为瘀阻头面证而设通窍活血汤之意。全方使心胸头面瘀血得散，气郁得舒，气机升降出入有常，故夜寐得安，胸闷得舒，头痛得减，气郁得畅，耳鸣及听力减退也得缓。正如《杂病源流犀烛》曰：“然肾窍于耳，所以聪听，实因水生于金，盖肺主气，一身之气贯于耳，故能为听，故凡治聋，必先调气开郁”。

瘀而化热，热扰心神，则夜寐不安多梦，复诊方中白薇可清热除梦，因苦寒败胃可致呕吐，故量不可过大，若食后呕吐加生姜同煎服可缓。

甘麦大枣汤养心安神，乃治妇人脏燥证之专方。方中加蝉衣一味，取蝉应时守信，昼伏夜出，夜静而活动之意，蝉衣专治夜寐不安，镇静安神；蝉能鸣，鸣声可振作听力而治耳鸣、听力减退。

方证相符，仅两次而大效，为巩固疗效，以防病情反复，心病还需心药医，嘱其工作减压，谈对象抒发情感，怡悦情志。