|
1.首先来说一下四种氨基酸
①肝病患者首选补充支链氨基酸（肝病氨基酸）；
②肾脏病患者首选补充9种必需氨基酸（肾病氨基酸）；
③谷氨酰胺是肠粘膜细胞的主要能源物质及核酸的合成物质；
④精氨酸：刺激胰岛素和生长激素释放，促进蛋白质合成；是参与伤口愈合的细胞很好的能源物质！
具体说一下谷氨酰胺！
①谷氨酰胺有保护肠道黏膜屏障作用；
②谷氨酰胺缺乏可使小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位；
③用于严重创伤或危重病人的氨基酸制剂，应含更多的谷氨酰胺；为什么？应激时肠道缺血，屏障功能减退！谷氨酰胺有保护肠道黏膜屏障作用！ 【例1】2019N132B 对肠黏膜细胞有营养作用的药物是
【例2】2019N133B 肝功能不全病人肠外营养时应选用的药物是
A.支链氨基酸
B.谷氨酰胺
C.精氨酸
D.核苷酸 ①基础能耗量（BEE）：范围是25~30kcal/（kg×d）；一般默认为25kcal/（kg×d）；则BEE=25×体重（Kg）；
②择期手术约增加10%左右；则BEE=25×体重（Kg）×（1+10%）；
③严重创伤、多发性骨折、感染时可增加20%~30%；
④大面积烧伤时REE增加最明显（50%~100%），最大可增高100%左右；
⑤非蛋白热量（Kcal）：氮量（g）=125~150Kcal：1g。
【前车之鉴】2022N59A.全胃肠外营养时，补充氮（克）和热量（千卡）的比例一般是（C）
A.1：10~1：50
B.1：60~1：90
C.1：150~1：200
D.1：250~1：300 【例3】2018N57A 关于机体在应激状态下代谢变化的叙述，错误的是
A．代谢率增加
B．脂肪动员加速
C．蛋白质分解加速
D．葡萄糖的储存加速 2.营养状况评定
（1）BMI 被公认为反映营养不良以及肥胖的可靠指标；
①BMI=体重（kg）/身高2（m2）；BMI正常值为18.5~24kg/m2；
②<18.5kg/m2为营养不良，25~30kg/m2为超重，>30kg/m2为肥胖；|
（2）血浆蛋白 可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一；
①常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等；
②白蛋白半衰期较长（18天），而血清前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代谢池小，是反映营养状况更好、更敏感、更有效的指标；
（3）免疫功能 总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法；
其正常值为（2.5~3.0）×109/L，<1.8×109/L为营养不良；
3.肠外营养 临床上常用的中心静脉途径有
①颈内静脉途径；
②锁骨下静脉途径；
③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径；
周围静脉途径是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉；适用于短期（<2周）肠外营养者；
【肠外营养并发症】主要有静脉导管相关并发症，代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等；
（1）静脉导管相关并发症 分为非感染性并发症及感染性并发症两大类；
①前者大多数发生在中心静脉导管放置过程中发生气胸、空气栓塞、血管、神经损伤等；
②感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染，周围静脉则可发生血栓性静脉炎。
汪师兄提醒：静脉导管并发感染的处理原则：先拔管，若拔管后烧不退，再加用抗生素；
（2）代谢性并发症 如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等；
（3）脏器功能损害
①长期肠外营养可引起肝脏损害，其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。
②此外，长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引发肠源性感染；
（4）代谢性骨病 部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病；
汪师兄提醒：
①肠外营养最常见并发症：气胸；
②肠外营养最严重并发症：空气栓塞；
③低磷血症的病因有一条“长期肠外营养未补充磷制剂”；或者这么理解“肠外营养会导致高钙血症，而高钙=低磷”；所以长期肠外营养会导致“低磷血症”！
④至于长期肠外营养对“肾功能的影响”！全肠外营养可帮助肾功能恢复！
⑤据报道，全胃肠外营养可稳定或降低血清尿素氮、钾和磷的水平，改善伤口愈合，提高急性肾功能衰竭的生存率，并可能增加肾功能的恢复率。 【例4】2014N177X 长期肠外营养发生胆汁淤积、肝功能损害的原因有
A．肠道缺乏食物刺激
B．体内谷氨酰胺大量消耗
C．葡萄糖超负荷
D．肠道细菌及内毒素移位
【例5】2019N160X 长期肠外营养可能发生的并发症
A.肝功能异常
B.高磷血症
C.肠黏膜萎缩
D.细菌移位
【例6】2020N162X 长期肠外营养可能产生的并发症有
A.肝功能损伤
B.肾功能损伤
C.水电解质紊乱
D.骨质疏松
4.肠内营养
输入途径有口服、鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造口、空肠造口等；鼻胃/十二指肠、鼻空肠管喂养 是临床上使用最多的管饲喂养方法。
【例7】2014N176X 重症胰腺炎肠内营养的最佳途径有
A．空肠造瘘输入
B．鼻空肠管输入
C．胃管滴入
D．口服 汪师兄提醒：
①重症胰腺炎的肠内营养途径不要经过胃！
②因为胃酸是引起促胰液素释放的最强刺激因素！
我们怎么分析这个过程呢？
③食物→胃→刺激胃酸（盐酸）分泌→促胰液素分泌→促进胰液分泌→胰液内胰酶对胰腺组织具有损伤作用→加重急性胰腺炎；
④所以急性胰腺炎肠内营养是绝对不能经过胃的！
汪师兄总结：
①急性水肿性胰腺炎：空肠造瘘输入或鼻空肠管输入；
②急性重症胰腺炎：胃肠外营养。 【常见并发症】有机械方面、胃肠道方面、代谢方面及感染方面并发症；
①机械性并发症 主要有鼻、咽及食管损伤等；
②胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状是临床上常见的消化道并发症；
③代谢性并发症 主要有水、电解质及酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸的缺乏，各脏器功能异常；
④感染性并发症 主要与营养液误吸和营养液污染有关；吸入性肺炎是肠内营养最严重并发症，常见于幼儿、老年病人及意识障碍病人。 汪师兄提醒：
①肠内营养最常见的并发症：腹泻（消化道症状）；
②肠内营养最严重的并发症：误吸（吸入性肺炎）。 5.肠内营养与肠外营养的选择！
①甲亢术后的饮水呛咳一般为挫伤，一般理疗后可以恢复，不使用肠外营养；
②结肠造瘘、结肠外瘘采用肠内营养；
③结肠内瘘、小肠内瘘、小肠外瘘采用肠外营养；
汪师兄提醒：怎么理解这个问题呢？
①首先我们需要明确体内的营养物质主要是在小肠内吸收的，所以无论是小肠内瘘还是外瘘都会影响营养物质的吸收，所以都是需要肠外营养的；
②再来看结肠！结肠造瘘、结肠外瘘为什么可以采用肠内营养呢？还是因为营养物质主要在小肠吸收，所以食物到达结肠，营养物质已经被吸收差不多了；可以腹壁造瘘或者外瘘排到体外；
③那么结肠内瘘呢？流经结肠内的食物如果内瘘，漏到腹腔里面，会导致严重感染，所以不能给予肠内营养，需要给予肠外营养！
【前车之鉴】2021N58A 下列不需要使用全胃肠外营养的情况是
A．短肠综合征
B．溃疡性结肠炎长期腹泻
C．重症急性胰腺炎
D．胆囊造瘘术后
参考答案：D！ 【例8】2015N176X 全胃肠外营养的适应证有
A．短肠综合征
B．结肠外瘘
C．重症胰腺炎
D．甲亢术后饮水呛咳
参考答案：
1~3 B/A/D；
4~8 ABCD/ACD/ACD/AB/AC；
|
