2022--病例-鹦鹉热（天等影像）

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病例提供：天等县人民医院凌寿福，在此致谢！

01、病例

男性，56岁。

中老年男性患者，院外发病，起病无诱因；2）临床表现：发热、咳嗽、咳痰，发热，体温最高39.7℃，伴畏寒,无寒战，咳嗽呈阵发性连声咳，咳白色粘痰，偶有黄色脓痰，活动后气促，伴头晕、乏力、纳差，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无胸闷、心悸、胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀，无血尿、尿急、尿痛、排尿困难、浮肿等。3）

既往:有酒精性肝病多年，有乙肝病毒携带。诉曾有肺结核病史，规律抗结核治疗1年治愈停药，平素无咳嗽、咳痰、盗汗等不适。

辅查：(2021-12-16)全血细胞计数+五分类:WBC 8.42 10^9/L、Hb 114.00 g/L↓、PLT 187.00 10^9/L、NEUT% 92.80 %↑。

(2021-12-16)凝血四项:PT 16.20 S↑、FiB 5.00 g/l↑、APTT 50.80 S↑、TT 18.40 S↑。

(2021-12-16)定血型（卡式）:BG B型 、RH 阳性 。

(2021-12-16)心肌酶谱:CK 1045.00 IU/L↑、CKMB 28.00 IU/L↑、LDH 885.00 IU/L↑、HBDH 652.00 IU/L↑。

(2021-12-16)生化1:CO2cp 18.40 mmol/L↓、k 3.3 mmol/L↓、Na 129.0 mmol/L↓、CL 93.0 mmol/L↓、Ca 2.36 mmol/L。

(2021-12-16)肾功五项:BUN 10.43 mmol/L↑、CREA 139.00 umol/L↑、UA 485.00 umol/L↑、Ccr 34.57 ml/min↓

。(2021-12-16)肝功能全套:ALB 37.90 g/L、PA 162.00 mg/L↓、TBIL 28.69 umol/L↑、DBIL 19.58 umol/L↑、IBIL 9.11 umol/L、ALT 42.00 U/L↑、AST 320.00 U/L↑、CHE 3746.00 U/L↓。

甲功五项未见异常。血播三项示乙肝表面抗原阳性，余阴性。

上图：病变表现主要两肺上叶前段片状实变影，以左侧为著。病灶周围粟粒性结节影。

上图：病灶实性病灶，与叶间裂分界，后部叶间裂略有重力性下垂。近肺门侧病变显得模糊不清，整体病灶外向内侧，实性靠胸膜下。

上图：实性病灶内几乎掩盖支气管血管束，但是支气管气相仍能够显示树枝状分布。

这里结节状病灶伴有晕征。值得注意病灶明显一侧见胸腔积液。

上图：支气管树枝状显示清晰，实变影中未见坏死空洞改变，密度较均匀，与胸壁分界不清。

02、13天后

 

上图：13天后病灶进展块，范围及数量增多。

 

病灶的主要征象及特点：

1、病灶实性病灶，与叶间裂分界，后部叶间裂略有重力性下垂。

2、近肺门侧病变显得模糊不清，整体病灶外向内侧，实性靠胸膜下。

3、实性病灶内几乎掩盖支气管血管束，但是支气管气象仍能够显示树枝状分布。

4、实变影中未见坏死空洞改变，密度较均匀。

5、病灶进展较快，跨越分布，无坏死，无空洞。

6、病变抗生素治疗无效，进展快，社区获得性肺炎不支持

7、病变周围卫星灶和树芽征，结核不能排除。

 

 

另外：肺内出现弥漫性粟粒状影，未达胸膜下。病灶主要支气管血管束及小叶分布，呈树发芽征象。难道是结核病灶、还是结节病？还是转移？等等，混合肺内如此弥漫斑片状及片状实变影。感觉思路一下凝固。

 

查了一下该病人的病例资料。

既往史：有酒精性肝病多年，有乙肝病毒携带。诉曾有肺结核病史，规律抗结核治疗1年治愈停药，平素无咳嗽、咳痰、盗汗等不适。否认高血压、糖尿病、冠心病、甲亢等病史。无重大外伤、手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详，其他系统回顾未见异常。

个人史：出生、成长于原籍，否认冶游史。否认发病前14天内有中高危区域及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。否认发病前14天内曾接触来自中高危区域及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。否认发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。否认外地长期居住史，居住环境无潮湿，生活条件一般。长期吸烟酗酒，每天1-2斤白酒，半包-1包烟/天，有采矿史。适龄结婚，夫妻关系和睦，子女均健康。否认冶游史。

家族史：家族中否认有高血压、糖尿病病史，无传染病、遗传病史，否认有类似病史。

 

病人有有采矿史，3年前颈椎平片肺内就存在弥漫性粟粒性病灶。应该属于天等特产，尘肺病。

 

总体印象：尘肺病合并感染性病变。这个感染性的病原学到底是什么呢？

  

鹦鹉热

鹦鹉热衣原体属衣原体属，是革兰氏染色阴性的专性胞内菌和非典型病原体。人感染鹦鹉热衣原体后引发的疾病为鹦鹉热［1-2］。

研究［3］显示，人与带菌禽、鸟类或其分泌物、羽毛接触后，鹦鹉热衣原体吸入肺内，导致出现肺部感染，严重者可致患者死亡。近来报道孔雀、鸡等也可携带病原体致病菌传染。

临床表现：

鹦鹉热多以发热、寒战、干咳和消化系统症状为主要表现，部分可出现重症肺炎、感染性心内膜炎及神经系统并发症。

肺部是鹦鹉热衣原体最主要的感染部位。

鹦鹉热衣原体可以引起全身症状，疾病可表现为流感样症状，头痛、肌肉酸痛、高热、呼吸困难。

感染可能导致并发症如贫血、肝脏功能障碍和胃肠道症状，如呕吐、便秘和腹泻等，中枢神经系统也会受累。

疾病通常持续10-14天，更严重的情况下可能会持续3-7周。

临床症状表现差异较大，缺乏特异性。

检查方法：

鹦鹉热衣原体的常规检验方法包括微生物培养、血清学检验和分子生物学检验。

鹦鹉热衣原体肺炎起病急骤，主要临床表现为发热，临床症状及常规检查缺乏特异性，禽、鸟类接触史是重要诊断线索，对患者 BALF 进行 m NGS 能快速明确诊断，多西环素、莫西沙星、替加环素等抗菌药物治疗鹦鹉热衣原体肺炎效果较好。

总结本例影像学特点：

1、胸膜下分布实性病灶，早期与叶间裂分界，病灶进展可跨叶分布；

2、可有叶间裂下坠；

3、侵袭性不强，无论早期或进展期病灶内支气管气相显示较为清晰，无破坏支气管结构，无造成支气管内膜改变，无破坏性空洞及坏死病灶；对胸膜及胸壁无破坏。

4、部分结节病灶周围出现晕征。

5、出现胸腔积液。

鉴别诊断：

1、肺结核

沿支气管血管束向肺内弥漫性分布，呈斑片状、片状及小结节状分布，可见树芽征。

2、大叶性肺炎

       大叶性肺炎较为常见 ， 主要由肺炎链球菌所致的肺部急性感染 。 其病理改变分为四个阶段。即充血期 、红色肝样变期、 灰色肝样变期及消散期 。 临床以冬 春季节青壮年男性多发。主要表现为突发的高热、 寒战、 胸痛、 咳铁锈色痰 、 血白细胞增高， 胸部平片可见相应病理阶段的改变 。

上图：左肺下叶片状实变影，内见支气管气相。与肺癌伴阻 塞性肺不 张及肺炎局限于肺段的实变期与周围型肺癌 等均可存在相似的影像改 变 。抗生素治疗后短期内病灶吸收减少。

治疗：

鹦鹉热衣原体肺炎的有效抗菌药物包括四环素类、大环内酯和喹诺酮类，多西环素为其一线治疗方案，治疗须持续 14～21 d，以防复发。

 

 

参考文献：

［1］ 李鹏，宋立华，苗晋华 . 鹦鹉热衣原体致病机制研究进展［J］.国际检验医学杂志，2016，37（6）：780-782.

［2］ 胡春敏，孙毅娜，刘原君 . 衣原体致病因子的研究进展［J］. 中华传染病杂志，2018，36（11）：701-704.［3］ HOGERWERF L，GIER B D，BAAN B，et al. Chlamydia psitta⁃ci（psittacosis）as a cause of community-acquired pneumonia：asystematic review and meta-analysis［J］. Epidemiol Infect，2017，145（15）：3096-3105.

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