讨论 2009年，德国学者提出CME概念，使结肠癌手术技术迈向规范化、标准化。腹腔镜结肠癌根治术技术日趋成熟，其临床应用安全、可行。2006年美国国立综合癌症网络发布的临床实践指南确立了腹腔镜技术在结肠癌根治术中的应用价值。中间入路成为腹腔镜结肠癌根治术的推荐入路。 左半结肠癌根治术中通常需要切除部分大网膜、左侧横结肠、结肠脾曲、降结肠、部分乙状结肠及其系膜淋巴结。结肠脾曲解剖结构复杂，脾曲位置较高，与脾门、胰尾关系密切，尤其是网膜肥厚、周围广泛粘连时，容易进入错误解剖层面。左半结肠癌根治术的要点在于层面寻找、脾曲游离、淋巴结清扫。 通过临床实践，笔者提出模式化腹腔镜左半结肠癌根治术，其手术步骤及要点包括（1）1个层面：Toldt′s间隙。（2）2根动脉：IMA及其根部淋巴结清扫，中结肠动脉及其根部淋巴结清扫。（3）3个方向：①左半结肠后方由内向外分离Toldt′s间隙；②左半结肠外侧由下向上推进；③胃结肠韧带及横结肠系膜由右向左拓展延伸。（4）4个分离：①左半结肠后方分离Toldt′s间隙；②左半结肠外侧分离左侧结肠旁沟融合筋膜；③结肠上区分离打开胃结肠韧带；④胰腺下缘分离横结肠系膜根部。4个分离最终汇集至结肠脾曲，将左半结肠完全游离。上述16字模式化腹腔镜左半结肠癌根治术操作技巧的4个要点相互贯通。 笔者认为：模式化腹腔镜左半结肠癌根治术中能够获得良好暴露，便于血管解剖和淋巴结清扫，有助于缩短手术时间，减少术中出血量，降低术中损伤发生率，缩短医师的学习曲线，提高手术效率。模式化腹腔镜左半结肠癌根治术是基于现有手术经验报道的概括和总结。其不仅是对手术步骤的高度概括，便于理解和记忆，同时是对CME和D3淋巴结清扫概念的诠释，要求手术过程中保持系膜分离的完整性及淋巴结清扫的彻底性。 已有多位研究者从手术入路、手术技巧、解剖结构等方面分享左半结肠手术技术的团队经验。笔者总结的手术模式属于中间入路，保持层次的关键在于寻找Toldt′s间隙。淋巴结的清扫根据肿瘤位置而定。笔者认为：如果肿瘤位于降结肠及降结肠乙状结肠交界，需要清扫第253组淋巴结；如果肿瘤位于横结肠左侧及结肠脾曲，建议同时清扫第253组及第223组淋巴结。本研究结果显示：结肠脾曲及左半结肠充分游离的关键在于3个方向的协同进行和4个分离的逐步深入。这与笔者中心早期腹腔镜左半结肠手术的研究及部分文献报道比较，该手术模式在手术时间、术中损伤、术后并发症、术后淋巴结检出数目等方面有优势。 综上，模式化腹腔镜左半结肠癌根治术安全、可行。由于本研究为单中心研究、样本量较小，所得结论尚需更大样本量的RCT进一步验证。 摘要 目的 探讨模式化腹腔镜左半结肠癌根治术的临床价值。 方法 采用回顾性描述性研究方法。收集2016年1月至2020年12月南京医科大学第一附属医院收治的174例行腹腔镜左半结肠癌根治术患者的临床病理资料；男106例，女68例；年龄为59（17~86）岁。所有患者行模式化腹腔镜左半结肠癌根治术。观察指标：（1）手术情况。（2）术后并发症情况。（3）术后组织病理学检查情况。（4）随访情况。采用门诊或电话方式进行随访。术后2年内每3个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年后每12个月随访1次，了解患者术后肿瘤复发、转移和生存情况。随访终点为肿瘤复发、转移或患者死亡。随访时间截至2021年10月。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M（范围）或M（Q1，Q3）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。 结果 （1）手术情况：174例患者均顺利完成模式化腹腔镜左半结肠癌根治术，其中6例术前行肠道支架置入（因肿瘤导致肠梗阻），3例行预防性末端回肠造口，1例行Hartmann手术。174例患者手术时间为97（80，106）min，术中出血量为45（25，60）mL，术后首次肛门排便时间为5（3，6）d，术后住院时间为7（6，8）d。 （2）术后并发症情况：174例患者中，12例发生并发症，其中切口感染和（或）脂肪液化4例，吻合口漏3例，不全性肠梗阻2例，腹腔出血、乳糜漏、肺部感染各1例。2例吻合口漏患者行末端回肠造口术。1例腹腔出血患者行剖腹探查腹腔成功止血。1例高龄患者术后发生肺部感染死亡。其余患者均经保守治疗后好转。 （3）术后组织病理学检查情况：174例患者中，肿瘤TNM分期Ⅰ期27例，Ⅱ期68例，Ⅲ期77例，Ⅳ期2例；肿瘤高分化9例，中分化107例，低分化58例。174例患者淋巴结检出数目为19（15，23）枚，阳性淋巴结检出数目为0（0，2）枚，肿瘤长径为4（3，5）cm。174例患者中，淋巴结转移79例，癌结节21例，脉管侵犯35例，神经侵犯29例。 （4）随访情况：174例患者中，157例获得随访，随访时间为27（1~70）个月。157例获得随访的患者中，20例出现肿瘤转移，其中9例多发转移、5例肝转移、4例肺转移、骨转移和脾脏转移各1例。157例患者5年总生存率、无瘤生存率分别为90.9%、80.8%。 结论 模式化腹腔镜左半结肠癌根治术安全、可行。 |
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