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MEDICOOL . 医库 2022年6月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了痛风的诊断和管理指南。本文主要针对主要涵盖了痛风的诊断和管理，并针对痛风的诊断，痛风发作的管理以及长期管理和转诊提供指导建议。 诊断与评估 症状与体征 ➤ 出现以下任何情况均可能提示痛风： · 单侧或双侧第一跖趾（MTP）迅速出现（通常在一夜之间）剧烈疼痛并伴有红肿； · 痛风石。 ➤ 痛风通常发生迅速（通常在一夜之间），除了第一个 MTP 关节以外，其他关节也可迅速出现剧烈疼痛、红肿或肿胀，如足中部、踝关节、膝关节、手、腕关节、肘关节。 ➤ 对于出现关节疼痛、红肿、肿胀的患者，需评估化脓性关节炎、焦磷酸钙晶体沉积和炎症性关节炎的可能性。 ➤ 如果怀疑患有化脓性关节炎，应根据当地规定立即转诊。 ➤ 对于出现慢性炎症性关节痛的患者，应考虑慢性痛风性关节炎。 ➤ 对于痛风疑似患者，应详细询问病史并进行体格检查以评估症状和体征。 诊断 ➤ 对于有痛风症状和体征的患者，应测量血尿酸水平以明确临床诊断（血尿酸水平≥360 μmol/L [6 mg/dl]）。如果在发作期间血尿酸水平低于 360 μmol/L（6 mg/dl），并且强烈怀疑痛风，则在病情稳定至少 2 周后重复血尿酸水平的测量。 ➤ 如果痛风的诊断仍然不确定或未明确，可考虑关节抽取和显微镜检查关节液。 ➤ 如果无法进行关节抽吸或痛风的诊断仍然不明确，可考虑使用 X 射线、超声或双能 CT 检查。 急性期痛风的管理 ➤ 考虑到患者的合并症、联合处方和偏好，将非甾体抗炎药（NSAID）、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素作为痛风发作的一线治疗。 ➤ 考虑为正在服用非甾体抗炎药治疗痛风发作的患者添加质子泵抑制剂。 ➤ 如果 NSAID 和秋水仙碱存在禁忌、不耐受或无效，可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素来治疗痛风发作。 ➤ 除非 NSAID、秋水仙碱和糖皮质激素存在禁忌、不耐受或无效，否则痛风发作不应使用白细胞介素-1（IL-1）抑制剂治疗。在为患者处方IL-1 抑制剂之前，需将患者转诊至风湿科。 ➤ 痛风患者在服用处方药外，在病变关节部位敷冰袋（冷疗法）可能有助于减轻疼痛。 ➤ 在痛风发作后，应考虑进行随访： · 监测血尿酸水平； · 提供有关痛风的信息，以帮助患者进行自我管理、降低发作风险； · 评估生活方式和合并症（包括心血管危险因素和 CKD）； · 审查药物并讨论长期 ULT 的风险和获益。 饮食和生活方式 ➤ 目前没有足够的证据表明，任何特定的饮食可以防止痛风发作或降低血尿酸水平。建议痛风患者遵循健康、均衡的饮食。 ➤ 痛风患者若体重过重或肥胖，或饮酒过量，可能会加剧痛风发作和症状。 痛风的长期管理 痛风的降尿酸疗法治疗 ➤ 针对目标策略为痛风患者提供降尿酸治疗（ULT）： · 多次或难以处理的痛风发作； · 慢性肾脏病（CKD）3~5 期； · 利尿剂治疗； · 痛风石； · 慢性痛风性关节炎。 ➤ 对于首次或随后出现痛风发作，但不属于上述情况的患者，应给予达标治疗策略与其讨论ULT治疗。 ➤ 确保患者了解 ULT 的重要性，即使在血尿酸水平达到目标后，仍需继续进行ULT治疗，并且通常是终身治疗。 ➤ 在痛风发作后至少 2~4 周开始 ULT治疗。如果痛风发作很频繁，可在发作期间开始使用ULT。 目标治疗策略 ➤ 从低剂量的 ULT 开始，并依据每月血尿酸水平来指导剂量调整，直到达到目标血尿酸水平。 血尿酸水平控制目标 ➤ 血尿酸水平控制目标应为＜360 μmol/L（6 mg/dl）。 ➤ 以下痛风患者，可考虑将血尿酸水平目标降低到 ＜300 μmol/L（5 mg/dl）： · 有痛风石或慢性痛风性关节炎； · 尽管血尿酸水平＜360 μmol/L（6 mg/dl），但仍会持续频繁发作。 降尿酸疗法 ➤ 在开始靶向治疗 ULT 时，别嘌醇或非布司他作为一线治疗，还应考虑患者的合并症和偏好。 ➤ 对于患有严重心血管疾病（如既往心肌梗塞或中风，或不稳定型心绞痛）的痛风患者，建议别嘌醇作为一线治疗。 ➤ 如果未达到目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗，在考虑患者的合并症和偏好的前提下，将别嘌醇或非布索坦作为二线治疗。 预防痛风发作 ➤ 应与患者讨论在开始或滴定 ULT 时服用药物预防痛风发作的益处和风险。 ➤ 对于在开始或滴定 ULT 时选择接受治疗以预防痛风发作的患者，在达到目标血尿酸水平时应给予秋水仙碱。如果秋水仙碱存在禁忌、不能耐受或无效，考虑使用低剂量 NSAID 或低剂量口服糖皮质激素。 ➤ 为防止痛风发作，在开始或滴定 ULT 时，考虑为正在服用非甾体抗炎药或糖皮质激素的患者添加质子泵抑制剂，还需考虑到个人的不良事件风险因素。 ➤ 除非秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素存在禁忌、不耐受或无效，否则在开始或滴定 ULT 时不建议使用 IL-1 抑制剂以预防痛风发作。在为患者处方 IL-1 抑制剂之前，应将患者转诊至风湿科。 血尿酸水平监测 ➤ 对于达到目标血尿酸水平后仍继续进行ULT的糖痛风患者，考虑每年进行血尿酸水平监测。 //////////////////////////////////// 来源：NICE guideline [NG219]：Gout: diagnosis and management |
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