咳嗽喘息 3 个月，抗炎平喘均无效，主任只看一眼肺功能便说出了真相！

50 岁的许师傅（化名）长期在北方打工，于今年年初出现咳嗽、气喘伴发热，体温最高达 39 ℃，到当地医院就诊，初步诊断为肺部感染，抗感染治疗后体温恢复正常，但咳嗽、气喘症状没有改善。既往有糖尿病和糖尿病肾病病史，约 25 年的吸烟史（已戒烟 10 年）。14 年前曾在当地医院诊断肺结核，服用抗结核药物一年半后达到临床治愈。

之后患者就诊于某省级医院呼吸科，肺部 CT 报告「两肺条索状、片状、结节状密度影」，肺功能检查显示「重度阻塞性通气功能障碍，一氧化碳弥散功能中度降低」（如 图 1-2），于是诊断为「慢性阻塞性肺病、支气管炎」，给予吸入支气管扩张剂和抗感染治疗。

图 1

图 2

但是以上治疗并没有改善患者的症状。在 3 月中旬的一个晚上，许师傅气短喘息明显加重，紧急就诊于笔者所在的医院。当天夜里正好是笔者值班，半夜被叫到了抢救室，了解情况后，我认为患者肯定不是慢阻肺，因为患者的发病时间太急，病程太短，而肺功能又如此严重，完全不符合慢阻肺的临床表现。特别是我发现患者的肺功能图形非常奇怪，容量流速环中的呼气流速表现是一种三角形的波形（如图 3）。

图 3  将容量流速环放大后的图片

再看具体数值，我们发现峰流速和呼气中期流速以及 MEF25、MEF50 和 MEF75 的数值均很低（图 4）。

图 4

这种肺通气功能表现与典型的慢阻肺图形相差很大（图 5 为典型慢阻肺患者的 F/V 曲线图形，下降支向内侧凹陷），反而更像是胸内大气道梗阻的图形，于是我又开始观察胸部 CT 的图像（图 6）：

图 5. 下降支向内凹陷

图 6

注意观察两侧气道后，我发现患者两侧主支气管均有明显狭窄，问题就出在这！

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▶ 回顾患者的实验室检查结果：

血常规：白细胞 10 × 10^9/L ，中性粒 59.9%，淋巴细胞 33.7%，嗜酸粒细胞 1.1%；尿常规：尿蛋白++；

生化：ALB 27.6 g/L，血糖 16.92 mmol/L，血管紧张素转换酶 49 U/L，其余均正常。

肺肿瘤标志物：CYFRA21-1 5.42 μg/L，其余均正常；

血身抗体 + 血管炎抗体：阴性；免疫球蛋白：IgA 4.1 g/L，余正常；

糖化血红蛋白 7.4%；血沉 71 mm/h。

于是给患者安排了气管镜检查，检查发现两侧主支气管粘膜弥漫增厚，管腔狭窄，右中叶管腔狭窄，各级气道内大量粘性分泌物（图 7）。

图 7

同时做了支气管黏膜活检术，术后示肉芽组织增生，肺泡灌洗送检 XPERT 阴性、抗酸阴性、培养阴性。

综合患者的临床、影像、肺功能和病理结果，初步判断是结节病，给予患者全身激素治疗。治疗一个月后，患者气急症状明显缓解，复查肺功能也有了明显的改善（图 8）：

图 8. 治疗前后肺功能的变化，可以看到治疗前（上）和治疗后（下）图形和具体数值都有明显变化。但是图形仍然呈现三角形。

功能和影像两者是密切相关的，我们也复查了肺部影像，两侧主支气管管腔基本恢复（图 9）。

图 9

复查支气管镜可以看到管腔也明显通畅许多，肿胀基本消退（图 10）。

图 10

随着患者症状明显缓解，第 3 次肺功能复查又有明显改善（图 11）：

图 11. 第 3 次肺功能（右）和第 2 次肺功能（左）相比，FEV1 和 PEF 均有很大提升，最大通气量进一步改善

作为呼吸科医生，我们要重视肺功能检查的解读，特别是要结合临床和影像以及气管镜。这样才能尽量减少误诊和漏诊，真正解决病人的问题。

慢阻肺患者的 F/V 曲线图形什么样？这个患者的是什么样？你记住了吗？

本文转载自公众号「呼吸科的故事」，作者 沈凌，感谢授权！

编辑：美超

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图片来源：作者提供