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文章来源：中华临床医师杂志（电子版）, 2022, 16(04): 368-371. 作者单位：322000 浙江义乌，浙江大学医学院附属第四医院超声科 通信作者：陈剑  静脉曲张患者直立位时皮下静脉直径在3 mm 以上，以大隐静脉最常见，其确切的病理生理学机制尚有争议。目前认为静脉曲张主要与遗传、静脉瓣膜功能不全、静脉管壁薄弱、静脉血流阻塞引起的动态静脉高压有关［1］。成年人患病率随年龄增长而增加，女性略高［2］。导致静脉曲张的危险因素包括静脉疾病家族史、高龄、肥胖、妊娠、慢性腹内压增高以及久站等。就表现形式而言，轻症者为下肢浅静脉区酸胀不适；重者出现静脉血栓，形成静脉区难愈性溃疡。根据当下医疗水平，针对静脉曲张患者的治疗方案主要以保守治疗和外科治疗为主。保守的治疗方案分为外加压、改变生活方式及药物治疗干预，如避免长时间站立，避免劳累，改变心血管危险因素，以及针对外周水肿进行相关干预。外科治疗措施中大隐静脉高位结扎及剥脱术为既往的经典术式［3］。近年来，随着科学技术的不断发展，涌现出诸如腔内热消融闭合术等微创术式，但患者对术后创口美观的追求、手术并发症和术后复发这三者间仍存在着矛盾。本文就近年来下肢静脉曲张的治疗现状进行总结归纳。 一、保守治疗 保守治疗适用于各期静脉曲张患者，尤其是外科介入无效者或拒绝外科治疗以及妊娠期患者［4-5］，主要包括压力治疗、改变生活方式及药物治疗。 （一）压力治疗 压力治疗是通过增加血管外压力使浅表静脉萎瘪，从而促使静脉回流。患者可通过使用弹力绷带、弹力袜和充气加压等手段实现静脉曲张的缓解。压力疗法长期来被推荐为静脉曲张的原始治疗方法，然而没有足够的临床研究结果能证明弹力袜在没有活动或静脉溃疡已愈合的情况下对静脉曲张的治疗有效［4-6］。 （二）改变生活方式 针对外周水肿进行相关干预，抬高患肢以降低血管内压力［4-7］，广泛适用于静脉曲张患者。此外，避免久站、劳累和改变心血管危险因素也是缓解静脉曲张的保守治疗手段。 （三）药物治疗 药物治疗以口服治疗为主。洋地黄、黄腐酸二钠、葡萄籽提取物和马栗籽提取物等口服药物治疗适用于静脉曲张患者，用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。药物治疗通过增加静脉张力，降低毛细血管通透性，降低血液粘度，促进静脉回流，改善微循环， 从而减轻慢性静脉功能不全的症状［7］。研究证实使用马栗籽提取物等静脉活性药物能减轻慢性静脉功能不全引起的疼痛、水肿和瘙痒［8］。有研究表明，口服疗法对于改善水肿、抽筋、不宁腿及感觉异常等症状具有一定疗效［9］。 二、手术治疗 （一）大隐静脉高位结扎剥脱术 大隐静脉高位结扎剥脱术作为治疗下肢静脉曲张最传统的术式，已有百年历史。因其技术成熟、操作简单，目前已被广泛应用于临床治疗，且在我国基层医院占比较高［10］。Rass 等人［11］的研究发现高位结扎剥脱患者术后5 年管腔再通率明显低于腔内激光治疗组。鉴于该治疗方法创伤大、住院时间长、术后恢复慢、需全麻等缺点进行了改良，包括腹股沟小切口（1~2 cm），不结扎高位属支，属支静脉曲张行点式剥脱，对于大隐静脉膝下段主干反流和曲张程度较轻者仅剥脱大腿段大隐静脉主干等。总体而言， 改良型大隐静脉高位结扎剥脱术费用低廉、创伤较传统低， 因此在我国仍应用广泛。 （二）CHIVA 术 CHIVA 是法文“Cure conservatriceet Hemodynamique de l’Insu sance Veineuse enAmbulatoire”的缩写，意为保留血管的血流动力学门诊手术， 由法国血管外科专家Claude Franceschi 教授在1988 年首次提出。他将下肢静脉网络重新定义，并提出慢性静脉疾病核心是由于跨壁压 （transmural pressure，TMP）的增高，导致了慢性静脉病的症状和体征，如静脉曲张、水肿、疼痛、瘙痒、皮炎和溃疡等。该治疗方法通过在术前利用多普勒超声手段详细检查大隐静脉主干、交通静脉及各分支的血流动力学情况， 在术中关闭反流点，剥削或闭合没有回流穿支引流功能的浅静脉，同时保留分流通道以及回流点，保存了静脉主干， 减轻静脉压力，达到缓解或消除静脉曲张的目的。研究显示CHIVA 术具有较好的疗效［12］。鉴于其价格低廉、局部麻醉、保留大隐静脉主干（便于日后作为旁路血管原材料）、复发率低、隐神经损伤少等优点，近年来，CHIVA 术被学界广泛讨论，其理念逐渐被认为是治疗慢性静脉疾病的趋势。但目前CHIVA 术应用有限，可能原因是术者学习曲线漫长，需精于血流动力学理论与临床评估，通过规范、系统的超声血流动力学训练才能成功完成CHIVA 术。因此，CHIVA 术作为一种新治疗理念，更适合长期基础学习及经过系统培训的医生。 （三）热肿胀消融技术 随着传统大隐静脉高位结扎剥脱术创口大、术后恢复时间长等缺点的逐步显露，热肿胀消融技术应运而生。它属于静脉内治疗手段，相比传统手术，具有创伤小、恢复快、手术时间短、生活质量高、并发症少等优点［13-14］。热肿胀消融技术的原理是利用不同的物理媒介在静脉腔内释放热能使静脉壁受损收缩并快速纤维化和形成血栓，从而让曲张静脉闭合达到治疗目的。目前常见的热肿胀消融技术有射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、腔内激光消融术（endovenous laser ablation，EVLA）、腔内蒸汽消融术（endovenous steam ablation，EVSA）、腔内微波消融术（endovenous microwave ablation，EVMA）等。 1.射频消融术：RFA 是本世纪初出现的新技术，具有微创、住院时间短等优点，其组织穿透性较弱，对周围组织损伤相对较小［15］。目前主要使用美国美敦力公司的Covidien Venefit 和德国奥林巴斯公司的Celon RFiTT 射频系统。有研究表明，一年的随访周期内RFA 被证明具有最低的不良事件、并发症发生率［16］。一项随机对照研究比较了64 条RFA 和高位结扎剥离的闭塞率和复发率。在3 月随访期内，两种治疗方法的闭塞率和复发率相似，但RFA 组的术后恢复时间更快，术后并发症更少［17］，该研究缺乏更大样本量及随访周期。射频热疗术（radiofrequency-induced thermotherapy technology，RFiTT）是一种替代射频消融导管的技术，最初用于治疗原发性和转移性肝占位病变。一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）［18］ 对RFiTT 联合透光动力静脉切除术与高位结扎剥离联合透光动力静脉切除术进行比较，随访周期12 个月，RFITT 组术中出血量、住院时间、卧床时间、活动恢复时间及色素沉着均优于高位结扎组。该研究结果同样缺乏更大样本量的长期随访比较。 2.腔内激光消融术： EVLA 是自 2000 年继RFA 后被FDA 批准用于治疗静脉曲张的另一种新型技术。其原理是发射激光通过光导纤维产生热能，致使管壁增厚、血管收缩和纤维化，促使静脉闭塞，激光光纤波长有810、980、1470 nm 等。由于激光光纤直径小，通过扭曲血管的能力增强，因此适用局部主干扭曲，也可以用于穿通静脉和分支静脉的闭合［19］。有前瞻性随机研究比较了波长为1920 nm 与 1470 nm 的EVLA 及随访一年的静脉闭塞率，结果显示使用1470 nm 导管的患者一年闭塞率为94.7%，使用1920 nm 导管的患者一年闭塞率为87.5%。使用1920 nm 导管治疗的患者术后皮肤瘀斑更少，疼痛感更低，而两组患者在CEAP 和VCSS 上并无明显差异［20］。根据一项针对EVLA 与RFA的RCT 研究显示［21］， RFA 组的术后疼痛及淤青程度较EVLA 低，一月后平均生活质量及术后闭塞率上没有显著差异。然而，也有研究显示［22］目前暂无足够证据支持哪种治疗方法更具优势。 3.腔内蒸汽消融术：EVSA 作为一种新型热消融技术， 副作用更少。其原理是通过导管输送蒸汽，破坏血管内皮， 导致血管收缩及纤维化，从而达到治疗效果。一项前瞻性研究对EVSA 和剥脱术的术后恢复时间及费用进行了比较， 结果显示EVSA 缩短了患者的康复期和病假，降低了医院的成本，也降低社会成本［23］。但该研究未对EVSA 的手术疗效进行评价。 4.腔内微波消融术：EVMA 也是一种新型热消融技术， 通过微波产生射频能量使静脉内膜纤维化收缩，进而达到静脉管腔闭塞的效果，常用于肝脏及肾脏手术。一项包含284 例患者的前瞻性、多中心研究对EVMA 和EVLA 的疗效进行了比较，结果显示术后一年EVMA 与EVLA 的静脉闭合率及生活质量没有显著差异，但EVMA 术后的疼痛更少，膝下局部复发率更低［24］。因微波导管收费制约，国内尚未能广泛推广应用。 （四）非热能非肿胀技术 热肿胀消融技术疗效确切、副作用少，但仍存在一定缺点，如浅静脉血栓、隐神经损伤、费用高昂、皮肤灼伤等［25］。为克服热肿胀的缺点，近年来非热能非肿胀技术逐渐被应用于临床治疗，主要技术包括超声引导下的泡沫硬化疗法（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）、化学辅助机械消融（mechanical occlusion chemically assisted ablation， MOCA）、 粘 合 剂 消 融 （cyanoacrylate veinablation，CAVA）等。 1.超声引导下泡沫硬化疗法：泡沫硬化疗法在静脉曲张的治疗中已有几十年的历史。该项疗法通过将液体硬化剂与气体按一定比例混合成泡沫，在超声引导下注射入静脉腔内破坏内皮细胞，诱导血管壁纤维化，从而达到永久闭合的目的［26］。一项荟萃分析［27］ 表明，单纯UGFS 治疗静脉曲张的闭合率较低，但可同时用于治疗主干、分支静脉曲张及静脉曲张复发。Siribumrungwong 等将泡沫硬化与射频消融及传统手术进行了比较，发现在生理及精神生活质量上有着显著差异［28］。最新的文献［29］ 表明泡沫硬化并发症最常见的为色素沉着与毛细血管扩张，发生率为10%~30%；静脉血栓栓塞率为1.07%；神经系统并发症中最严重的短暂性脑缺血发作几乎没有发生；其他神经系统并发症， 如视力障碍，发生率为0.09%~2%。 2.化学辅助机械消融：MOCA 用旋转导丝对静脉管壁进行机械磨损，使血管痉挛，同时利用导丝内的液体硬化剂进行化学消融［30］。该技术无热损伤，无需肿胀麻醉，但存在浅表血栓性静脉炎及穿刺点轻度瘀斑等并发症。多中心研究显示［31］，MOCA 与RFA 的闭塞率相似，但 MOCA带来的疼痛感更低。 3.氰基丙烯酸酯粘合剂消融：CAVA 是一种治疗下肢静脉曲张的新技术，其原理为通过静脉注射氰基丙烯酸正丁酯，引起静脉异物肉芽肿反应，导致静脉壁纤维化，从而使静脉闭合达到治疗效果。研究显示，CAVA 与EVLA 术后1 年的疗效相当，CAVA 主干闭合率为95.8%，EVLA 的主干闭合率为92.2%，但CAVA 术程短，围手术期疼痛更低， 且术后瘀斑更少， 可能原因是CAVA 无明显热损伤［32］。CAVA 并发症主要有静脉炎与术区瘀斑。 三、总结 对于静脉曲张治疗，保守治疗的成本最低，适用范围广。自热消融技术问世以来，静脉曲张的治疗方式由传统手术转向热消融技术，并逐渐成为主流。泡沫硬化疗法作为非热能非肿胀技术的一种，价格低廉，联合热消融技术效果更好，但存在复发率高的缺点。热消融技术与非热能非肿胀技术两者似乎疗效相当，但远期疗效有待进一步观察。CHIVA 作为一种新的治疗理念，保留了主干，远期疗效也优于其他手术方式，但同时也对医疗团队有了更高的要求，理论体系复杂，学习时间成本高，最重要的是血流动力学评估，因此当下医疗环境尚未能推广。随着血管外科医生队伍建设步伐的不断加快，国内CHIVA 正在不断发展，相信在不远的未来CHIVA 将成为国内下肢静脉曲张的主流治疗方法。但在实践中需根据患方意愿、医方技术和当地医保政策等多方面考量， 制定出个体化治疗方案。 参考文献略。 排版 : 高子淇 审核：李军亮 |
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