单纯性下肢浅静脉曲张的诊疗（治疗/实用总结二/完）

一～五：定义/病因及发病机制/诊断/鉴别诊断/病情评估（见上篇）。

六：治疗：

继发性下肢浅静脉曲张以原发病治疗为主。原发性下肢浅静脉曲张规范治疗有利于中断病程改善预后。

（一）非手术治疗：

药物治疗联合压力治疗及手术的综合治疗方案在遏制和缓解下肢浅静脉曲张病理生理变化作用显著。

1： 药物治疗：

贯穿整个治疗始终，可与硬化剂治疗、手术和(或)压力治疗联合使用，至少使用 3~6 个月。改善静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、痉挛、疼痛、皮肤营养改变和水肿等症状，促进溃疡愈合。分为静脉活性药(VAD)和其他药。术前使用为手术创造条件延缓疾病进展，术中及术后用可预防早期并发症发生，巩固手术疗效 。

①静脉活性药物（VAD）：

共同作用机制:(1)降低毛细血管通透性，抗炎、抗渗出;(2)保护静脉，提高静脉弹性增加静脉张力，促进静脉回流，促进淋巴回流，提高肌肉泵功能，改善微循环;(3)抗氧自由基，保护受损伤的组织细胞。使用时间3~6个月或更长时间。常用的 VAD 包括三大类：

a：黄酮类：主要成分为地奥司明。常用药葛泰（地奥司明片）为微粒化药物，小肠吸收率是非微粒化黄酮类的2倍，具有抗炎作用，抑制白细胞与血管内皮细胞相互作用。非微粒化黄酮类VAD对缓解症状也有一定效果也有较广泛应用。

b：七叶皂苷类：主要成分为七叶素和马栗种子提取物（马栗种子提取物片和迈之灵片），降低毛细血管渗透性、减少渗出减轻水肿；增加静脉张力、活化静脉瓣膜、促进静脉血液回流；清除氧自由基等作用。疗效确切国内外广泛应用，推荐剂量每日口服100~150 mg。

c：香豆素类：来源于草木犀植物提取物，可降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿，特别是对炎性肿痛疗效更佳 。

②其他药物：

a：纤维蛋白降解药物:改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤其对脂溢性皮炎的炎性反应和组织硬化的效果较好。常用药：多磺酸粘多糖（多磺酸粘多糖乳膏又名喜辽妥乳膏）、舒洛地特等。多磺酸粘多糖通过作用于血液凝固系统和纤维蛋白溶解系统而发挥抗血栓形成的作用。通过抑制各种参与分解代谢的酶及影响前列腺素和补体系统而发挥抗炎作用。其还能通过促进间叶细胞的合成及恢复细胞间物质保持水分的能力从而促进结缔组织的再生。因此，纤维蛋白降解药物能防止浅表血栓的形成，促进其吸收，阻止局部炎性反应的发展，加速血肿的吸收。舒洛地特具有血管内皮修护、抗炎、抗血栓的作用，口服可缓解症状，加速静脉溃疡愈合，预防深静脉血栓复发和深静脉血栓形成后综合征(PTS) 。

b：前列腺素E1（前列地尔）：降低皮肤病变的炎性反应，抑制血小板聚集及改善肢体循环。对淤滞性皮炎、脂溢性皮炎和静脉性溃疡均有治疗作用。

c：活血化瘀中药:具有活血化瘀和软坚散结功效的中药对皮肤损害具有较好效果。

d：非甾体抗炎药物:对于脂溢性皮炎的复发和活动期具有良好的抗炎、消肿和止痛作用。

e：其他常用药物包括羟苯磺酸钙药物、抗凝药物和抗血小板药物，均对下肢静脉曲张有一定的疗效，根据病情可选择使用。

2 ：物理治疗—压力治疗：

压力治疗原理是降低下肢远端因静脉反流造成的静脉高压。包括梯度压力医用弹力袜（循序减压弹力袜）、弹力绑带及可调节的压力泵装置（间歇充气加压装置）。医用弹力袜压力选用20~30mmHg。使下肢远端至近端所受的压力逐渐降低，浅表静脉完全萎瘪，促使血液通过深部回流。压力治疗可用于静脉曲张及并发症的治疗，是手术后尤其微创手术治疗后的必要措施，适用于静脉曲张各期。压力治疗应达到以下要求:缓解病理性血液淤滞状态及其程度，遏制包括静息性、运动性在内的病理性静脉高压;促进水肿组织中过多的水分重吸收，缓解静脉及淋巴系统的负担，减少长期水肿引发的炎性反应。

（二）手术治疗：

目前最有效治疗方法，术式有以下几种。

静脉曲张临床表现分级

1：开放式手术治疗：

①大隐静脉高位结扎+剥脱术：从根本上消除大隐静脉瓣膜功能不全所引起的反流，是相对彻底的手术方法，适用于所有C2级及以上的下肢浅静脉曲张者。缺点是该手术切口多，创伤大。分为顺行剥脱、逆行剥脱、顺逆结合剥脱术和基于血流动力学的门诊手术--CHIVA等多种方式。逆行剥脱：内踝处作切口，找出大隐静脉主干，远端结扎，插入剥离子装置并送至卵圆窝处，于该处作切口，找出其属支并结扎切断，距隐股交界0.5 cm处切断大隐静脉主干，近心端结扎并缝扎，远心端扎于剥离子上，从上到下抽除大隐静脉。新型剥脱导管用于改良的逆行剥脱。顺行剥脱：在卵圆窝处作切口，找出大隐静脉及其属支，结扎并切断其属支，距隐股交界0.5 cm处切断大隐静脉主干，近端结扎并缝扎，向远端插入剥离子并送至内踝，于该处作切口游离此处大隐静脉，远心端结扎，近心端扎于剥离子上，从下到上抽除大隐静脉。顺逆结合剥脱术：大隐静脉在膝关节上下方多有交通支，剥离子在此多遇阻碍，可分别于卵圆窝处、内踝处及膝关节附近作切口，分段将大隐静脉抽除。该术式临床上较常用。CHIVA：是法语简称，中文名称为针对静脉血流动力学障碍的保守型门诊手术，是一种静脉曲张微创手术方式。CHIVA对静脉曲张传统手术的破坏性、废弃性有了一定减轻，通过术前超声对静脉血流动力学分析，进行血流改道手术。手术一般在显露大隐静脉主干后结扎并切断相关属支，属于点式剥脱的一种特定方式。

②外套式剥脱导管剥脱术：是一种针对大隐静脉主干进行的新型外套式剥脱术式。手术方式:将外套式剥脱导管通过腹股沟切口将需要剥脱的远端大隐静脉主干，从导管前端喇叭口导入导管并从侧孔引出，从导管尾部注射麻醉肿胀液于隐静脉室内，向前缓慢、轻度旋转导管，切割大隐静脉属支，同时剥离主干，到达远端需要切断的位置时，使用头端内置切刀切断主干，最远可到达膝关节上方。切断后，残端自然痉挛、回缩，同时在肿胀液的有效压迫下可避免出血。该术式是从传统内翻到外套式剥脱的革新，避免了热损伤，有效解除了导致曲张的下行压力入路，是一种全新的开放手术方式和治疗理念，也属于点式剥脱的一种方式。

2：腔内消融治疗：

①热消融治疗：包括腔内激光消融术(EVLA)、射频消融术(RFA)、微波消融术等。除激光光纤直接闭合静脉之外，其他热消融术因为光纤或导管支撑在静脉内均不能直接闭合，而是撤出支撑后压力治疗导致闭合、粘连、机化和吸收，从而达到治疗目的，故压力治疗是热消融治疗根本保证。a：腔内激光消融术（EVLA）：是本世纪初出现的治疗下肢静脉曲张的微创新技术。原理:穿刺静脉置入光导纤维，激光经光导纤维转化为热能，作用于静脉内膜引起热损伤，静脉内膜胶原皱缩，随后纤维化，使曲张静脉闭塞。与大隐静脉高位结扎+剥脱术的疗效相当，操作简单、微创、美观、经济、住院时间短、康复快、可门诊手术等优点，缺点是激光的穿透性造成静脉血管劈裂引起瘀斑，隐神经受损引起麻木、刺痛等。主干直径4~10 mm是推荐的EVLA适宜范围。当大隐静脉根部管腔直径超过10mm或存在瘤样扩张，或存在大量血栓时，建议行点式切口的大隐静脉高位结扎+剥脱术。 EVLA凭借其安全、有效、复发率低、经济等特点广泛应用于临床，颇受认可。b：腔内射频消融术（RFA）：通过射频发生器和专用的电极导管产生热能，致血管内皮损伤、静脉内膜胶原纤维收缩，直至血管闭合最终纤维化。推荐适宜范围为主干直径4~15 mm，在大隐静脉根部管腔直径超过15 mm或存在瘤样扩张，或存在大量血栓时，建议行点式切口的大隐静脉高位结扎+剥脱术。c：腔内微波消融术：原理与RFA类似，是通过转换热能使静脉内膜纤维化收缩，进而管腔闭锁。推荐适宜范围为主干直径4~15 mm，腔内微波消融术仅处理近端主干，远端主干及属支均需另行处理。隐静脉根部管腔直径超过15 mm或存在瘤样扩张，或者存在大量血栓时，建议行点式切口的大隐静脉高位结扎+剥脱术。

②化学消融（腔内硬化剂注射治疗）：硬化剂类型：推荐将泡沫硬化剂（表面活化剂或去污剂）作为临床治疗首选硬化剂，包括聚多卡醇和聚桂醇。该类物质直接破坏静脉内皮细胞，具有较小剂量、较大内膜接触面、较长接触时间的优点。适应证：原理是利用硬化剂注入曲张静脉腔内，破坏静脉内膜，发生粘连，导致纤维化闭合，从而消除或减轻局部的静脉高压。可用于所有类型下肢静脉曲张。轻症静脉曲张或管径较小的毛细血管、网状静脉扩张和小静脉曲张，以及非隐静脉主干的大口径曲张静脉，可单独使用;也可为手术时的辅助治疗，处理术后残留曲张静脉尤为合适；针对一些不适合进行更积极手术处理的部位，如足背环状静脉，硬化剂治疗通常为首选处理方式；同时，硬化剂治疗还可适用于不能耐受开放手术者。

3：术后处理：

①术后压力治疗：是外科手术治疗后的重要辅助措施，有效压力支持治疗可起到有效止血、强化闭合效果、促进下肢静脉回流、预防下肢DVT等重要作用。为了达到术后有效压迫的目的，术后压力治疗开始的时间宜尽早。(a)开放手术或热消融术后，使用弹力绷带(或弹力袜+弹力绷带)行有效压力支持24h后，可拆除弹力绷带，后以穿戴弹力袜方式继续压力支持至少1个月；术后最初1周内坚持24 h穿戴弹力袜，1周后调整为白天穿戴夜间脱下。(b)对C2级以下曲张进行单纯硬化剂治疗后注射完成后即刻开始行偏心性压迫，使用弹力袜进行持续压力支持，建议持续时间为至少1周，之后坚持白天或活动时穿戴并持续至少1个月。(c)由于压力治疗的效果可靠建议：对于所有下肢浅静脉曲张患者，尤其是对于同时合并下肢深静脉瓣膜功能不全的患者，无论是否接受手术治疗，均坚持长期穿戴弹力袜，进行连续有效的压力治疗。

②术后药物治疗：术后通常仅需少量VAD 以改善静脉回流，减轻术后下肢肿胀不适。对合并静脉血栓或血栓风险评分较高者，或在术中使用了热消融/化学消融经临床医师评估后认为深静脉血栓风险较高者，可适量用抗凝药物。对于合并静脉炎或静脉性溃疡者，可视情况予抗生素预防围术期感染，但须符规范使用。

4：围手术期并发症防治：

①隐神经损伤：隐神经损伤应以预防为主，尽量避免出现。术中操作时小腿内侧隐神经分布区域尽量减少机械性损伤及热损伤，治疗时推荐以泡沫硬化剂作为首选方式，仅在该区域存在明显曲张静脉团或明确交通静脉时，再局部进行点状剥脱术，原则上禁止在该区域使用热消融治疗。一旦术后出现隐神经损伤表现可予神经营养药对症治疗。

②下肢 DVT：因腔内热消融和硬化剂注射本就可诱导治疗后的浅静脉血栓化，故治疗后浅静脉内形成的血栓无需特别处理。静脉曲张术后压力治疗及鼓励活动均是防治DVT的有效手段，但是，静脉曲张和手术却是DVT的好发因素，因此，住院期间可给予抗凝治疗，仅在患者存在其他血栓高危因素时延长抗凝时间。一日出现DVT，可根据患者病情进行抗血栓规范化治疗。

5：术后随访：

短期随访除注意是否存在曲张静脉残留外，还应注意是否存在术区疼痛、麻木等不适，是否存在沿静脉走行条索状硬结，及是否伴有压痛。这些不适症状或表现通常提示患者可能存在术后感染、隐神经损伤、浅静脉内血栓或硬化剂导致的浅静脉炎等。远期随访应观察是否存在复发，及记录压力治疗坚持情况等。随访时间为术后1周、1个月、3个月、6个月和1年。

西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰（2023年3月6日）