老龄化社区重点长者如何管理?

文/佛山市启智社会工作服务中心 曾平

背景

人人都知道，当前老龄化问题严重，“养老”已然成为当下热门话题，依据联合国标准，老龄化社会是指一个地区60岁以上老年人口占人口10%及以上或者65岁以上老人占总人口7%以上。从世界范围看，中国属于较晚进入人口老龄化社会的国家，但从2000年步入老龄化社会以后，老龄化发展速度在加快。

自2000年迈入老龄化社会之后，我国人口老龄化的程度持续加深。到2022年左右，中国65岁以上人口将占到总人口的14%，实现向老龄社会的转变。在进入老龄化社会之时，各种养老问题逐步得到了人们的关注，如探索社区养老的模式、如何应对老龄化面临的“供不应求”问题等，在这其中，一部分重点的长者群体更不容忽视，他们是高龄、独居、困难、多病、孤寡等，甚至是多重“身份”的长者，除了社区的政策补贴外，在老龄化大背景下，如何对此部分群体有更进一步的管理也是值得探讨的。

随着经济的发展、老龄化的加深，各社区不可避免都会遇到这样的问题，社区重点长者群体也逐渐趋向数量增多、问题凸显、需求多样化、需要关怀度大等发展，结合《佛山市南海区养老服务体系建设提升三年行动计划（2021—2023 年）的通知》中其一目标是对加大对社区重点长者的巡防关怀可知，对于社区重点长者去群体的管理探索已刻不容缓，我们需要探索新的管理模式以适应新形势、新的大环境，提前为预防问题发展做好准备。

摘要

除能享受政府补贴，如何让重点长者群体更能适应性地在社区养老，需要思考，除满足经济上的需要，其他不同层次的需求，如精神、心理等方面的需要也应该得到满足；另外，进一步激发他们（重点长者）的潜能，让他们拥有互助的能力及氛围也需要我们社会工作者进行思考。

关键字
老龄化、社区重点长者、需求、以老助老、互助团体、兴趣发展、政策宣导、资源联动、社会氛围

运用理论

社会支持网络：
社会支持源自鲍尔拜的依附理论，20世纪60年代社会支持网络开始用于精神病学的临床治疗。其基本假设为：人，无法自绝于社会而存在；人类生存需要与他人共同合作，以及仰赖他人协助；人类生命发展历程都会遭遇一些可预期和不可预期的生活事件；遭遇生活事件时，需要资源以因应问题。资源分为内在与外在两种。社会支持网络为外在资源之一种，可分为有形与无形两类。

社会支持网络理论认为一是由个人接触所构成的关系网，透过这些关系网个人得以维持其认同，并获得情绪支持、物质援助、服务、讯息、新的社会接触等。二是由各种有形的和无形的支持构建起来的支持体系就是社会支持网络；在分类上，如按内涵分，可以分为工具性支持和表达性支持；按主/客观来分，可以分为实际支持和主观感受。另，分为有形的支持和无形的支持，其中有形的支持保括物质或金钱的支持和援助，而无形的支持多半属于心理、精神上的，如鼓励、安慰、嘘寒问暖、爱及情绪上的支持等。

社会支持网络理论认为：社会支持的增加，会使人们的心理及心理健康显著提高；支持适时介入到有压力的环境中，可以预防或者减少危机的发生；适当的支持可以介入压力的处理，解决问题，减少压力所造成的不良影响。

优势视角理论：
优势视角理论，优势视角相信人可以改变，每个人都有尊严和价值，都应该得到尊重；优势视角认为每个人都有自己解决问题的力量与资源，并具有在困难环境中生存下来的抗逆力。即便是处在困境中倍受压迫和折磨的个体，也具有他们自己从来都不曾知道的与生俱来的潜在优势；优势视角认为在社会工作助人实践过程中关注的焦点应该是案主个人及其所在的环境中的优势和资源，而非问题和症状，改变的重要资源来自于案主自身的优势，个人的经验是一种优势资源。

优势视角超越了传统的问题视角的理论范式，关注点在于案主的优势和潜能。它强调要把注意力聚焦于案主如何生活、如何看待他们的世界以及从他们的经验里找出意义。

运用社会工作优势视角的观点思考案主问题时，并不是要刻意忽略其痛苦或是不足之处，而是期待以另一种角度出发，协助案主以另一种态度去思考自己的问题与改变的机会，使得问题对于案主或其他人较不具威胁性，当危险性降低时，案主与他人愿意解决问题的动机便会提高。

马斯洛需要层次理论：
马斯洛理论把需求分成生理需求（Physiological needs）、安全需求（Safety needs）、爱和归属感（Love and belonging）、尊重（Esteem）和自我实现（Self-actualization）五类，依次由较低层次到较高层次排列。在自我实现需求之后，还有自我超越需求（Self-Transcendence needs），但通常不作为马斯洛需求层次理论中必要的层次，大多数会将自我超越合并至自我实现需求当中。

通俗理解：假如一个人同时缺乏食物、安全、爱和尊重，通常对食物的需求量是最强烈的，其它需要则显得不那么重要。此时人的意识几乎全被饥饿所占据，所有能量都被用来获取食物。在这种极端情况下，人生的全部意义就是吃，其它什么都不重要。只有当人从生理需要的控制下解放出来时，才可能出现更高级的、社会化程度更高的需要如安全的需要。

社会学习理论：
班杜拉的社会学习理论十分强调榜样的示范作用，整个观察学习过程就是通过学习者观察榜样的不同示范而进行的。班杜拉把示范分成如下几类：行为示范，即通过榜样的行为来传递行为的方式，此方式在对榜样的观察学习中占重要地位。行为示范无论是对动作技能的习得，还是对行为方式习惯的形成，都有不可忽视的作用；言语示范，即通过榜样的言语活动传递行为、技能的方式。言语示范在人的学习中应用范围广，具有重要的意义。象征示范，即通过幻灯、电视、电影、戏剧、画册等象征性中介物呈示榜样的行为方式，优点在于可将同一榜样反复呈示给许多人，并加入放大、停顿等技术，从而提高感染力，扩大教育范围。抽象示范，即通过榜样的各种行为事例，传递隐藏在行为事例背后的道理或规范的方式。榜样遵照一定的道理和规范作出反应，观察者按榜样的行为倾向进行类似但不完全一样的活动。就是说，观察者从各种示范反应中抽取出共性的东西，以后再应用到新的具体情境之中；参照示范，参照示范，即为了传授抽象的概念和操作，而附加呈现具体参考事物和动作的方式。

设置达到目标

总目标：增强社区重点长者的社会支持网络，激发其潜能，营造社区互帮补助的友爱氛围。

分目标：
1.培育1支“以老助老”形式参与社区服务的志愿服务队伍，为满足社区重点长者除经济需求外的其他需求提供支持与力量；
2.建立社区重点长者互助团体，加强相互间的联结与互助，构建群体间的支持网络，为社区重点长者更适应性地养老提供环境支持和情感支持。

可实施/操作的行动

一、关于档案管理
1.建档。针对社区重点长者（独居、孤寡、高龄、低保、残疾、失能等）优先建立长者档案，档案可包含基本信息（性别、年龄、语言、户籍、住址、联系方式、监护人信息等）、经济收入状况、家庭结构与支持情况、日常生活情况、身体健康状况、文娱爱好等。对长者情况有基本的信息收集与整理，对整体长者有摸底，掌握社区重点长者类型结构分布状态，能根据档案资料进行分析，提炼共性需求，梳理需求调研报告；

2.辅助评估的其他工具：老年人能力评估量表、老年人社会支持量表、老年人居家安全检测量表等。借助辅助工具多方面评估长者目前的能力、身体、支持等情况，精准分析重点长者如在社区养老面临着哪些问题，为设计策划后期服务提供资料参考；

3.梳理、整理档案，多方面（如档案基本内容与辅助工具量表评估结果相结合）综合分析社区重点长者需求，对长者档案进行分层分类管理，对介入处理能有优先次序、轻重缓急的处理机制和跟进计划，如可将档案按介入机制进行分级，按级别根据长者的共性/个性化需求制定跟进方案，初步方案可包括跟进方式、频次、可跟进的内容建议等，具体的视跟进长者实际情况而定。

二、在建档基础上，结合长者需求，制定共性需求和个性需求跟进方案

1.共性需求
结合笔者多年的社区长者领域服务经验，社区重点长者的共性需求多数体现在社会支持网络增强、孤独/空虚情绪疏导、适老化环境改善、身体疾病防治等方面，上述不同的需求体现在具体每一位长者身上还可能反映出需要的程度不一样，但共性上是需要做出介入和改善的。以上需求，可以根据社区环境、文化、资源、现有社会组织等条件下，制定相应的介入/完善方案、管理计划。

2.个性化需求
个性化，顾名思义，就是非一般大众化的东西，在大众化的基础上增加独特、另类、拥有自己特质的需要，独具一格。个性化需求，就是不同于千篇一律的，符合自身主观特性的需求。从实现成本的方面考量，个性化需求往往还是建立在大众化的基础之上，一定程度的改良与定制，而不是完全的从无到有。有时也叫定制化，指为适应特定个体而制定服务或产品，有时与一组或一群个体绑定。

现实中，在一定条件下，上述的共性需求也可转换为个性需求，如关于孤独/空虚情绪疏导，在共性上社区重点长者或多或少都会存在孤独情绪，但有可能因为某些因素导致负面情绪的程度不一样，社会工作者在介入时的方式和方法也会有所不一样，如在大部分的孤独的情绪可以通过引导长者多参加社区活动或发展兴趣爱好便有可能得到改善，但如果这种孤独是因为丧偶造成的，那便有可能需要以个案的方式介入，制定更具有个性化，针对某一位长者具体需求的更专业的方法进行服务。

在理清社区重点长者的共性、个性化需求后，社会工作者为满足服务对象需求可以做些什么呢？

较多的社会工作服务通常是单一性、不连续、不全面的，如可能是针对某一需求开展一次活动，解决的当下的服务对象的需求，这样做当下是有满足服务对象表现出来的问题表征或某些需求点，也就是有可能只是满足了个性化需求，但对于整个群体性的一些问题痛点或是共性需求实际上是没有很好地得到回应和解决的。同时，在老龄化严重的背景下，养老服务行业人才不足（供不应求）的情境下，只解决个性化的需求已经不是保障甚至是改善社区重点长者管理的长久之计。

在逐步进入老龄化社会的同时，我们也应当要开始思考一套关于在满足需求、社区与群体共同管理、社会组织与政府部门多方联动，社区资源流动共享共治的科学的、可持续发展的管理方案。这也是针对社区进入老龄化后面临中低龄长者居多局面可迎刃而解的相对科学的解题方向，充分发挥这一部分的群体力量，以共享、共治、互助的模式促进社区养老的发展不失为可以尝试的方向。那么，在推进社区重点长者管理方面又有哪些地方可以尝试呢？

一、“以老助老”形式参与社区服务的志愿服务队伍诞生

目前社会掀起了一股“社会治理”风，在各大社区中，也不乏有探索社区治理的弄潮儿，社区治理中，组织培育尤为重要，“本土”的组织如发育得好，那将是推进社区治理的一把手。而随着老龄化的深入，社区中长者人数也在增多，其中中低龄长者占据大部分，在中低龄长者中还不乏有居多的能人志士，党员、部门单位退休职工，他们的对社会贡献的热情依然，如何让这一部分群体成为在推动社区重点长者管理乃至推进社区养老工作至关重要，也是探索应对目前老龄化深入转换社区管理社区重点长者模式的关键。

培育长者志愿服务队伍参与社区重点长者的管理，在服务能力优质的情况下，可以参与到社区重点长者在关怀、陪伴、适老化环境完善、助洁整洁等方面的工作，这是社区群体间联结加强、互助精神的体现，以此也在逐步营造“以老助老”的社区氛围，从而推动社区养老环境的进一步改善。

针对在培育“以老助老”形式参与社区服务的志愿服务队伍，可以尝试考虑从以下3方面进行培育：

1.“关怀天使”探访服务分队
在服务过程中，笔者发现，社区重点长者大部分都存在明显或隐性的孤独、厌世等负面情绪，产生原因不一，可能是因独居状态造就，也可因为日常无所事事，找不到存在价值感而产生，不论何种原因，针对此种服务需求，必须介入，避免因长期孤独情绪的累积且无法排解而导致抑郁，甚至可能危机生命。培育长者群体的探访志愿服务队伍，它具有何种优势呢？其一，因为是同群体（同为长者）具有可共情，更能理解重点长者所处的困境，其介入即为同辈支持，对于社会支持本就较为薄弱的重点长者来说，意义非凡，可产生的效应也不可比拟；其二，中低龄长者多数刚退休，再进入退休阶段需要一个过渡期，而志愿服务无疑是引导中低龄长者逐步过度和进入退休阶段的最佳途径，让此部分长者能正向的步入退休同时也能继续发挥预热、价值去服务自己的同辈，服务社区，这不失为另一意义上的“退休”。

在培育过程中，社会工作者可以适当地根据队伍成员的能力将社会工作中的一些手法，如同情、聆听、尊重、温暖等给予分享，让其能在服务中发挥更大的作用。另外，如针对需要长期倾诉与陪伴的重点长者，可通过一对一结伴服务，维持服务的成效，这里，社会工作者需要制定定期跟踪回访监测服务成效，对跟进的长者志愿者有定期的督导，为长者志愿者提供教育和喘息等服务，从而进一步促进优质服务的产生。这里所指的“关怀”并不特指心理疏导，也可以根据重点长者需求、长者志愿者的能力开发更多的系统的关怀服务，如养老政策宣导、健康管理小能手、居家安全小知识宣导（防跌倒、合理用药等），服务越是涉及长者的方方面面，越是说明培育长者志愿服务队伍的必要性。

2.“老有所学”兴趣发展服务分队
文章前面讲述到重点长者的关于共性、个性需求中的孤独、空虚情绪、社交圈子窄、身体易患疾病等问题的产生多可以用联系、循环的角度进行解释，如重点长者有可以通过扩宽自己的社交圈子拥有更强的社会支持网络，那就有可能会缓解自己的孤独、精神空虚的状态，当负面情绪得到缓解就有可能进一步影响疾病的防治，让身体维持在一个相对平稳的状态，身体的平稳状态又进一步缓解了长者的负面情绪，让心理压力减轻，长者也许就更有意愿打开自己的内心外出社交……多重需求、需要满足时，也许不必一种一种地解决，针对其中一种入手，其他的也许会迎刃而解。结合中低龄长者的能力，从培育的逻辑出发，从简单的入手，发展中低龄长者中能人志士原有或发展中的能力，培育长者导师，运用自己的特长、学习到的知识教授给社区的其他有共同爱好的长者，特别是社区重点长者，激发他们的学习热情，发展他们的兴趣爱好，进一步丰富他们的社区生活，协助拓宽交际圈子，用兴趣发展促进良好心态的转变，从而拥有三两好友在旁、日常有消遣的美好生活。

3.“老有所为”社区服务分队
鼓励长者群体参与社区服务，树立长者群体在社区中“老有所为”的风貌和榜样作用，积极培育长者义工队伍，通过培训、团建、志愿服务等形式以及梳理队伍规范制度等促进长者志愿服务队伍进一步发展，组建一支有自主服务能力、高素质的长者义工队伍，参与到社区重点长者关爱、输送社区活动服务、以己之长发展长者兴趣爱好、社区治理等各方面工作中，充分发挥了长者群体在社区中“老有所学、老有所为、老有所乐”的精神和榜样作用，给予了社区其他长者向往美好晚年生活的信心和希望，营造互助、有为、生活丰富多彩的老年社区氛围。

对长者群体中的能人志士培育，以组织名义参与到社区的服务乃至社区的治理当中，一是其可以发挥榜样示范效应，树立长者群体在社区中正向、积极的形象，从而影响社区重点长者拥有适应社区、适应社会的信心；二是长者群体作为社区的一份子，其能参与到社区服务中，对促进社区治理有着不可或缺的力量和意义。其培育方向可以是资源的链接、服务的策划/输送、小区治理成员（如楼长、自管小组、街坊会）等，让其多渠道地参与到社区治理的多方面，提高主人翁意识，更好地度过晚年生活。

以上所述三部分并不是分割开的，而是相融合、互促进的，中低龄长者的多方面发展能让其在参与重点长者管理中更自信，更能发挥其在长者群体的榜样示范作用，也让其参与过程中更顺畅。“以老助老”形式参与社区服务的志愿服务队伍的诞生，不仅仅只是培育了一个组织，这个组织今后在完善社区重点长者管理、促进社区治理过程中的角色以及可以发挥的作用更是我们社会工作者需要关注且积极探索。

二、建立社区重点长者互助团体

尽管社区重点长者可能自身面临着社会支持网络弱、身体受疾病困扰、心理承受多重压力等问题，是社区中的是弱势群体，但这并不代表其自身没有能力，不能参与到社区服务中来。依据优势视觉理论，每个人都有自己解决问题的力量与资源，并具有在困难环境中生存下来的抗逆力。即便是处在困境中倍受压迫和折磨的个体，也具有他们自己从来都不曾知道的与生俱来的潜在优势，社会工作助人实践过程中也需要关注到社区重点长者个人及其所在的环境中的优势和资源，或是潜在能力，激发其潜能，甚至让其能量扩展至同群体，影响同群体的改变和发展。如可通过小组工作方法，针对共同有疾病防治需求的长者成立疾病防治小组，让其在小组中发现并学习优秀成员在疾病防治中的成功经验，从而促进整个小组的发展，另外，同质性小组本身拥有一个优点，粘性强的小组可以成为同属性群体的互助团体，互相为团体成员提供情感支持、经验学习等，甚至影响力可以扩展至整个群体。社会工作者不妨针对社区重点长者的共性需求开展不同的互助小组，如社交类小组、代际沟通小组、疾病防治小组等。

三、多方联动，资源流动，共享共治

在老龄化深入，社区重点长者需要趋向多样化的背景下，仅仅动员社区长者的力量推动社区养老的发展是不切实际的，唯有依靠多方力量的合作才有可能建立系统的养老服务体系。根据《佛山市南海区养老服务体系建设提升三年行动计划（2021—2023 年）的通知》，通知明确提出了关于养老服务体系提升的具体目标和行动，行动中均显示出提升养老服务体系需要促进多部门力量的参与，与不同主体（包括专业类和非专业类）的合作，商业资源的进驻等“联手”，唯有合作，将各行业的专业力量发挥至相应的位置上，同时让资源得到充分的流动且运用至相应的长者群体上，才有可能促进养老服务体系的提升。如与专业医疗资源（社区医院）联合打造老年慢病管理小组，让社区长者在慢病管理上有一套系统的预防和管理流程、资源、跟进等，在满足长者慢病防治的同时能达到将资源流动至社区，方便社区长者进一步获得相应资源，让问题和需求在社区中就能达到解决和满足的状态，实现资源共享，各行各业共同治。

总结反思

不忽略长者群体本身。目前在老龄化背景下探索或提升养老服务或提升养老服务体系，都需要对每个工作细节有思考、有实践和验证。尽管是针对长者群体而做的服务，但过程中不应忽略长者群体在其中的作用和角色，只把他们当成是照顾者的角色是无法推进养老服务的。他们本身也拥有力量和优势，也许有待发掘和激发，也许是缺乏相应的平台，又或许是需要第一次尝试的勇气，不管是什么，社会工作者需要做的是发现并鼓励他们勇于作出尝试，并参与其中，不管长者在其中扮演的是服务参与者的角色还是服务提供者的角色，一旦只要他们参与了，社区的氛围就改变了。

不忽略社区资源的流动。社区资源不仅仅指向物质上，同时也可以是人、事、平台、机制等，社区本身拥有丰富的资源，可能是相关的人才（可能是党员、居民骨干，乃至儿童），也可能是各种服务、发展平台、机制，如社区志愿V站、工会、社工服务机构、社区医院等，我们需要积极创建社区资源流动、合作的平台，通过平台联动多方主体，通过联动多方主体带动资源流动，让资源在长者群体（或重点长者）上充分发挥其价值，达到多方联动，资源流动，共治互助的状态，创造环境友好、资源/人力支持充足、服务体系完善的友好型老年社区，这更有利于长者群体在社区养老，更有利于社区重点长者的管理。

不忽略政策宣导与推进，社会环境氛围的营造。政策通常夹带着资源和发展方向，对政策的通读或宣传，可以梳理清晰政策中的资源、合作主体、制定更有针对性的服务方案，通过实践检验政策的可行性，从而进一步促进政策的完善，推动更适切的政策、福利的产生。向所属群体宣导政策，可以推动其参与其中，直接获得体验感，获取其对政策相关的完善意见。另一方面，良好政策的宣导与推进有助于营造有利的社会环境。促使政策的落地，是促进相关服务或体系完善的第一步，社会工作者若要为长者群体谋福利，则要了解相关的为老政策，促进相应政策的落实，在服务过程中注重对经验的总结和提炼，对发行政策进行检验，为政策完善提供建议，与各行各业一同为促进养老服务营造良好的社会氛围。【整理摘编：时英平】