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轻型卒中/小卒中是小血管病变引起的吗？脑小血管病导致小卒中吗？穿支动脉病是脑小血管病吗？…这一系列问题，临床上经常会难以区分和界定，当前对每种疾病的研究概况和认识是什么，它们之间的联系与区别是什么？上篇介绍了轻型卒中/小卒中是由小血管病变引起的，而大血管病变引起的腔梗及轻微卒中症状虽然类似小卒中，但仍归为重型卒中。中篇介绍了脑小血管病（CSVD）表现，既可隐匿起病，表现为无症状性小梗死、微出血、脑白质高信号等，也可引起急性症状如小卒中、脑出血，或慢性进展性症状，如认知功能障碍、步态异常、尿潴留、情绪异常等。哪些是脑小血管？从小动脉及其分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉都属于脑小血管，因此，穿支动脉疾病（即通常说的小动脉及其分支）其实是脑小血管病的一种小血管病变类型。下篇较详细介绍穿支动脉疾病。穿支动脉是由脑内大动脉发出后穿行进入脑实质的小动脉，包括进入脑浅表部分的软脑膜支和进入脑深部的深穿支。大脑、小脑、间脑和脑干的浅表部分都由软脑膜支供应。大脑半球中间区域、小脑顶核、部分间脑及脑干中间部是由深穿支供应。穿支动脉疾病通常由各种原因导致穿支动脉梗死，引起脑深部缺血性病变，根据其部位不同，梗死灶也呈不同类型。前后循环发出的穿支动脉（这里指深穿支）如，大脑中动脉M1段发出的豆纹动脉、大脑前动脉发出的Heubner返动脉、颈动脉发出的脉络膜前动脉、基底动脉发出的脑桥旁中央支，大脑后动脉发出的丘脑旁正中动脉（亦称丘脑穿通动脉）、丘脑膝状体动脉等。较大的穿支动脉（功能主要是血液运输）直径约为400-900μm，远端较小的穿支动脉（功能主要是调节血液灌注）直径约为40-400μm，再更细的血管是构成物质代谢交换的毛细血管。2005年美国学者Joel A Feekes等对穿支动脉的微血管分布进行了研究，结果显示穿支血管的1级、2级和3级分支构成了终末端的微血管床。 穿支动脉闭塞性脑梗死的病因及发病机制有多种，如载体动脉粥样硬化（斑块堵塞穿支口或斑块延伸至穿支口）、穿支动脉粥样硬化（一般发生在直径200-800μm的穿支动脉，发病机制是斑块堵塞血管，或斑块脱落堵塞远端小穿支）、小动脉（一般发生在直径40-400μm的小穿支）脂质玻璃样变、动脉-动脉栓塞、心源性栓塞及其他原因导致的低灌注、各种原因的血管炎等（图1）。
穿支动脉粥样硬化性病变（branch atheromatous disease，BAD）是1989年由Caplan教授提出，是指主干动脉发出的穿支动脉开口部发生动脉粥样硬化并引起管腔狭窄或闭塞，进而导致深部脑组织小梗死，区别于归为脑小血管病的小动脉脂质透明样变。
A～B：BAD相关梗死灶（脑桥旁正中动脉供血区），DWI示梗死灶靠近中线，底部累及脑桥腹侧表面（箭头所示）；头颅MRA未见基底动脉狭窄； 
C～D：脑小血管病相关腔隙性梗死灶（箭头所示），头颅MRA未见基底动脉狭窄；E～F：大动脉粥样硬化性疾病所致脑桥梗死灶（箭头所示），头颅MRA可见基底动脉明显狭窄（箭头所示）。梗死灶位置分布：穿支动脉疾病和脑小血管病受累血管均为穿支动脉及分支。病理研究显示，穿支动脉粥样硬化性闭塞病变（BAD）多位于穿支近端开口处，而脑小血管病受累血管多位于远端。Fisher教授认为脂质玻璃样变性发生在直径200 μm或更小的血管中，导致穿支动脉分支远端2～5 mm的腔隙性梗死。而研究显示在许多腔隙性梗死病例中，穿支动脉病理基础动脉粥样硬化多于脂质玻璃样变。当前研究及临床病例显示，穿支闭塞所致的梗死灶更靠近载体动脉或穿支动脉起始部，且病灶体积多较经典腔隙性梗死灶大，相应地可能导致更重的临床症状及更高的早期进展率。通过高分辨核磁发现，约半数左右皮层下单发梗死病例存在无狭窄性载体动脉斑块（斑块堵塞穿支动脉或延伸至穿支动脉开口）。梗死灶直径：穿支区梗死的大小取决于穿支血管的分级，1级穿支病变者梗死灶最大，3级穿支病变者梗死灶最小，其中最大的梗死灶直径可达30 mm。理论上穿支动脉相关梗死灶直径大于脑小血管相关腔隙性梗死灶，因此目前多数研究较为一致的标准是穿支动脉粥样硬化性梗死灶直径≥15 mm。但有学者提出穿支动脉梗死的病灶直径多数应＜20 mm，而≥20 mm的病灶多与载体动脉狭窄相关。但也有研究提示1级穿支动脉病灶直径即可达30 mm，因此目前对穿支动脉粥样硬化相关梗死灶直径尚未有明确的上限。 根据穿支动脉位置和级别不同，其所致梗死类型和临床表现也不同。如豆纹动脉供血区梗死可为腔隙性梗死、BAD型梗死、纹状体内囊梗死；脉络膜前动脉供血区可引起三偏综合征（内囊部位缺血）。这里值得一提的是与大脑中动脉(MCA)相关分支的内/外分水岭梗死：外分水岭梗死，是MCA皮层支向外和大脑前动脉（ACA）皮层支交界区梗死（图2中A型），位于半卵圆中心。内分水岭梗死：MCA皮层支向内与豆纹动脉交界，同时豆纹动脉可与 ACA 皮层支交界，二者均位于侧脑室前角外侧，呈条索状，位于放射冠区域；MCA 与脉络膜前动脉（AChA）交界，位于侧脑室体旁，沿尾状核体外侧呈条索状前后走形（图2中B型）。
A 型代表位于额中回的 MCA-ACA 分水岭梗死，位于半卵圆中心，在侧脑室顶部；B 型代表位于尾状核体外侧的 MCA-AChA 分水岭梗死，位于侧脑室体部外侧。穿支动脉闭塞性脑梗死临床表现有以下3种形式，目前研究和关注较多的是穿支动脉粥样硬化性疾病（BAD）：① 刻板的TIA：典型代表有内囊预警综合征和脑桥预警综合征，发病机制普遍认为是由穿支动脉供血区阵发性低灌注引起。内囊预警综合征的临床表现为反复发作的刻板样感觉和（或）运动障碍，累及偏侧面部、上肢、下肢中的2个及以上部位，包括纯运动性偏瘫和感觉异常的一组临床综合征，无皮层支受累表现，梗死灶多位于内囊；脑桥预警综合征则表现为反复刻板样感觉和（或）运动障碍、眼肌麻痹及构音障碍等症状的一组临床综合征。② 急性腔隙性脑梗死：腔梗一般定义为DWI上3~20mm的高信号病灶。临床表现类似于小血管病所导致的经典腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等。③ 早期神经功能恶化：定义为发病后48或72h内的神经功能恶化，即NIHSS总分增加≥4 分或NIHSS运动项目评分增加≥1 分。在BAD中发生率约17%～75%，尤其豆纹动脉及脑桥旁正中动脉供血区的BAD更容易出现早期神经功能恶化。这类患者通常表现为急性期脑梗死症状，随后出现神经功能恶化，病情进行性加重，甚至偏侧肢体全瘫。机制尚不清楚，目前认为可能与局部血栓形成导致低灌注、局部血脑屏障破坏加重组织水肿、侧支循环代偿较差、炎症及神经兴奋性毒性作用等相关。BAD卒中的功能预后好于大动脉粥样硬化性卒中，差于脑小血管病相关卒中。2009年来自日本一项1310例缺血性卒中患者的长期随访研究（平均随访时间751 d），显示大的皮层下梗死（病因归类为BAD）短期预后与大动脉粥样硬化性卒中相似，而长期预后与脑小血管相关卒中相似（即BAD卒中短期预后不良，但长期预后相对较好）。与心源性卒中和大动脉粥样硬化卒中相比，BAD患者病死率及卒中复发率明显减低。对于穿支动脉疾病，目前主要的影像辅助检查是HR-MRI。高分辨MRI管壁成像（high resolution MR vessel wall imaging, HR MR-VWI）可以显示动脉壁形态结构，发现载体动脉轻度狭窄或非狭窄性动脉斑块，通过载体动脉斑块与穿支开口的位置关系可辅助诊断BAD等不同病因所致的穿支动脉病。全脑血管壁成像（whole brain VWI,WB-VWI）能清晰显示直径较大的穿支动脉，如豆纹动脉，未来随着技术不断发展，将能够进一步显示更细小的穿支动脉。高场强7T MRI和超高分辨率CTA也可清晰显示穿支动脉，未来对诊断穿支动脉疾病也有较大的诊断潜力。总之，当前影像学技术虽可观察穿支动脉的分布、数量和长度，但对管壁细节显示有限。豆纹动脉及脑桥旁正中动脉供血区梗死，这两者研究较多，影像诊断多依据下列标准（指BAD）：豆纹动脉供血区缺血性卒中：豆纹动脉供血区梗死灶DWI影像在水平位上累及≥3个层面（层厚5～7 mm），病灶直径多≥15 mm（图3）。脑桥旁正中动脉缺血性卒中：由脑桥深部延伸至脑桥腹侧表面，病灶靠近中线，位于一侧且不超过中线（图1 A-B）。同时排除以下标准：①影像学提示责任大血管狭窄≥50%；②影像学提示颅内大动脉、颈外动脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳定斑块；③DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗死及多发脑梗死；④其他明确病因引起的脑梗死，如免疫性或感染性血管炎、心源性脑栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等。
梗死灶靠近豆纹动脉近端（累及基底节底层），DWI水平层面累及4个层面，病灶直径＞15 mm（箭头所示）；MRA未见载体动脉（左侧大脑中动脉）狭窄。 ①对刻板样TIA的治疗：多数专家认为应用替罗非班有效，专家建议在出现症状时即刻应用替罗非班（静脉输注替罗非班0.4 μg/kg·min持续30 min，后静脉输注0.1 μg/kg·min维持至少24～48 h）。随后给予基于西洛他唑的双重抗血小板治疗或西洛他唑联合抗凝治疗。西洛他唑200 mg/d+阿司匹林100 mg/d（负荷剂量300 mg）或氯吡格雷75 mg/d（负荷剂量225 mg）联用至少1周后改为任一抗血小板药物单独治疗可显著减缓病情进展，如果无效，可以改用西洛他唑联合阿加曲班或低分子肝素抗凝治疗。
②表现为急性腔隙性梗死的治疗：可按CHANCE研究中针对小卒中的治疗方案进行，具体为：氯吡格雷首剂300 mg，继以75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，应用21d。（可参考上篇轻型卒中的相关治疗）③早期神经功能恶化：对于符合静脉溶栓者，建议可静脉溶栓治疗，有研究显示虽然静脉溶栓后约半数患者仍再出现症状恶化，但3个月预后良好。其次是抗血小板治疗，专家一致建议在12～24 h内应用替罗非班（静脉输注替罗非班0.4 μg/kg·min持续30 min，后静脉输注0.1 μg/kg·min至少24～48 h）。此外，有研究显示发病早期西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷联合治疗一周后改为单一抗血小板治疗，可显著减少病情进展，且不增加出血风险，可能与西洛他唑不仅具有抗血小板聚集作用，还具有扩张小动脉、保护血管内皮等作用有关。
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