专家共识/指南（207）：《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）》更新解读

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专家共识/指南（207）：《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）》更新解读

铜绿假单胞菌是院内下呼吸道感染的常见病原菌，在我国医院获得性肺炎（HAP）病原谱中，铜绿假单胞菌占16.9%-22.0%，仅次于鲍曼不动杆菌，位列第二位^[1]。由此可见，铜绿假单胞菌仍然是目前院内下呼吸道感染防治的重点和难点。

近年来医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）中多重耐药铜绿假单胞菌（PA）的发病率不断增加，尤其是碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 (CRPA)、难治耐药性铜绿假单胞菌 (DTR-PA) 不断增多。为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组在中华医学会呼吸病学分会主任委员瞿介明教授的带领下，由施毅教授担任总执笔，对 2014 版的铜绿假单胞菌下呼吸道感染的诊断和治疗专家共识进行了更新。

铜绿假单胞菌感染率居高不下

 

铜绿假单胞菌是一种专性需氧的革兰氏阴性杆菌，属于常见的条件致病菌，占所有假单胞菌属感染的70%以上。

2021年度中国细菌耐药监测网（CHINET）[2]统计结果显示，在114033株呼吸道标本分离菌中，铜绿假单胞菌占第三位（13.5），仅次于肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌。

图1 CHINET 2021呼吸道标本分离菌的主要菌种分布

新共识分析了疾病流行病学、病原菌流行病学和耐药性变迁。主要包括以下几方面：

1. PA 的分离率近年来有下降趋势，占呼吸道标本分离菌的第 3～4 位；

2. 但在支气管肺泡灌洗液（BALF）标本分离菌中 PA 占第 1 位，而构成比有下降趋势；

3. 医院获得性肺炎（HAP）中 MDR-PA 比例较高，呼吸机相关性肺炎（VAP）中 MDR-PA 比例更高；

4. 下呼吸道感染中碳青霉烯类耐药 PA（CRPA）的比例上升明显，已经成为当前临床抗感染治疗的难题。

诊断标准究竟如何？

  

在修订诊断方面，重点的更新是将铜绿的感染分成了急性和慢性。在慢性结构性肺病患者的下呼吸道中，铜绿假单胞菌很容易定植及形成生物被膜，导致病原体难以清除，容易反复引起下呼吸道感染。因此，铜绿假单胞菌诊断的重点和难点在于呼吸道标本培养出铜绿假单胞菌以后，如何区分感染还是定植。

 

临床工作中定植和感染的区别非常困难，需根据患者的临床症状、体征、实验室检查、影像学改变等进行综合判断是否为感染，以下几点有助于鉴别：

●阳性结果是否来自于合格的呼吸道标本

●是否具有铜绿假单胞菌感染的高危因素

●是否存在明确的下呼吸道感染诊断

●铜绿假单胞菌出现的时间是否与下呼吸道感染发生或病情加重的时间相符合

●病情加重是否能够排除其他原因

●是否下呼吸道标本多次分离到铜绿假单胞菌，且未被经验性治疗所覆盖

●使用敏感药物抗铜绿假单胞菌治疗是否有效

 

共识给出了的 PA 急性下呼吸道感染的诊断标准，包括：

●临床表现符合肺炎、气管支气管炎、肺脓肿、脓胸 的诊断标准。

●同期合格下呼吸道标本分离到 PA、结合急性下呼吸道感染高危因素进行诊断。

PA 慢性下呼吸道感染的诊断标准包括：

●存在 PA 慢性感染的高危因素。

●有下呼吸道感染的临床症状和体征，影像学出现持续性、新的或加重的肺部渗出、浸润、实变等。

●合格下呼吸道标本病原学检测阳性：1 年内分离出 PA（至少间隔 3 个月）≥ 2 次。

同时，由于 PA 在呼吸道非常容易分离出来，所以判断是感染还是定植依然是个难题。为此，新共识给出了在判定感染或定植时需要注意的七条参考意见，据此进行评估，可以最为接近诊断的真相。

如何选择抗菌药物？

   

耐药铜绿假单胞菌一直以来都是抗感染治疗的难题。目前具有抗铜绿假单胞菌活性的药物包括传统抗菌药物和新型抗菌药物。其中，妥布霉素、阿米卡星、多粘菌素E、氨曲南和左氧氟沙星等还有吸入剂型可供选择（部分国内尚未上市）。

表1 具有抗铜绿假单胞菌活性的常用抗菌药物

铜绿假单胞菌治疗的总体原则是基于临床特征和药敏检测结果，根据病情严重程度选择抗铜绿假单胞菌活性强的抗菌药物，进行单药或联合治疗。

新共识分别给出了治疗 PA 慢性和急性下呼吸道感染的目标和重点。急性主要强调症状的缓解和病原菌的清除，而慢性就是以改善肺功能和生活质量为主。并提出了总体的治疗原则。

近年来，新型 PA 抗菌药物不断上市，如亚胺培南雷利巴坦、美罗培南法硼巴坦、头孢地尔、头孢洛扎他唑巴坦、头孢他啶阿维巴坦等等，这些 β-内酰胺类有非常好的抗 PA 活性，且往往是临床推荐治疗耐药菌的一线选择。另外对于氨基糖苷类，新共识强调，要在注意它的耳、肾毒性的基础上给予充分的剂量。

对于轻症患者，选择一种具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗即可。但是对于危重症或具有多药耐药（MDR）铜绿假单胞菌危险因素的下呼吸道感染患者，则建议联合治疗，β内酰胺类与氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合后均可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性。

通常优先使用酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类和碳青酶烯类，如果患者对β内酰胺类过敏或不能使用时，可以选择氟喹诺酮类和氨基糖苷类。

由于部分氟喹诺酮类具有良好的抗铜绿假单胞菌活性且口服生物利用度较高，范红教授表示，若致病分离株对氟喹诺酮类敏感且患者无胃肠道吸收问题，待病情缓解后可过渡至口服西他沙星、左氧氟沙星或环丙沙星完成疗程。

值得注意的是，即使在有临床疗效的情况下，气道中仍有可能存在铜绿假单胞菌定植。因此，相较于病菌根除，症状改善是铜绿假单胞菌急性下呼吸道感染停用抗菌药物更为重要的指标。

 

专家们认为，铜绿假单胞菌下呼吸道感染不容忽视，尤其是对于耐药铜绿假单胞菌，二代测序和耐药基因检测结果仅可作为诊断和治疗的参考，不应过度依赖。尽管目前有多种新型抗菌药物上市，还是应该根据体外药敏结果合理选择敏感的传统抗菌药物，以降低细菌耐药的风险。

小编小结

■ 铜绿假单胞菌致病机制复杂，耐药机制多变，是我国重症HAP、VAP以及慢性结构性肺病患者的重要致病菌。

■ 铜绿假单胞菌容易形成生物膜，导致病原体难以清除，区分感染和定植是铜绿假单胞菌诊断的重点和难点。

■ β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类以及多粘菌素类均具有抗铜绿假单胞菌活性，应基于临床特征和药敏检测结果，结合PK/PD理论和病情严重程度选择抗菌药物单药或联合治疗。

■ 具有抗假单胞菌活性的氟喹诺酮类生物利用度较高，病情缓解后可过渡至口服治疗。

■ 由于 PA 下呼吸道感染诊治的复杂性和目前诊疗水平所限，很多问题仍然没有满意的答案，如 PA 耐药机制仍有不明之处，PA 慢性下呼吸道感染的诊断标准尚需进一步完善，PA 定植与感染的鉴别，抗菌药物联合治疗的恰当时机和指征，预防 PA 感染反复发作的有效措施等，都有待于进一步完善。

■ 希望针对这些问题的基础与临床研究不断深入，诊治措施不断改善，今后再版时能够从共识更新为指南，对 PA 下呼吸道感染的诊治发挥更大的作用。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280.

[2]https://www./Data/AntibioticDrugFast

[3]Wu S, Yang Y, Guo Y, et al. Comparative activities of sitafloxacin against recent clinical isolates in hospitals across China. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 Nov;40(11):2271-2283.

来源：梅斯医学