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支扩咯血可为小量咯血，表现为血丝痰，也可能是大咯血，一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要，止血措施包括药物、介入、外科手术。笔者年资尚幼，见到或亲自管理的需要介入或外科处理的大咯血毕竟还少，所以本文主要介绍药物止血。 一 支扩止血原则 小编认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错：对反复咯血的患者，如果咯血量少，可以对症治疗或口服卡巴克洛（安络血）、云南白药。若出血量中等，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明；若出血量大，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。 小量咯血，可予休息、止咳、镇静等，但不应该使用强镇静剂，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息，患侧卧位，保证气道开放，注意防止窒息，准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意：保证大便顺畅。 那何为大咯血呢？ 2012支扩专家共识指出：一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血，严重可窒息。 200 ml是什么概念呢？ 病房最大的注射器似乎50 ml，一次性饮水杯一般150 ml，家用饭碗一般有200 ml左右，如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满，如果是直接吐地上的话，估计有一滩血，摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大，毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。 二 主要止血药物 支扩止血药物包括：垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（邦亭、巴曲亭）、卡巴克洛（安络血）、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。 1、垂体后叶素 这是中大咯血首选药物，小量咯血（血丝痰）可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉，肺血流减少，从而止血。但要注意其禁忌症（高血压、冠心病、孕妇等），有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用，那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法：5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注（15分钟），然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml静滴，一天总量不要超过30-50 U。 垂体后叶素含有2种活性成分，一种是缩宫素，一种是血管加压素又名抗利尿激素，均为含一个二硫键的九肽酰胺但有两个氨基酸不同（红色部分）。
图1 结构式 临床常常会与硝酸酯类等（如硝酸甘油）扩血管药联用，以抵消副作用,并可以增加止血效果。 一方面硝酸酯类有扩管作用，扩大血管减少小血管的灌注。使回心血量减少，肺动脉压下降而利于止血；另一方面减少垂体后叶素因收缩血管可能引起心脏缺血心梗、升压、头痛等不良反应。 2、酚妥拉明 比较出名的是诺华制药的立其丁针，酚妥拉明是扩血管剂，与垂体后叶素的作用相反，舒张外周小血管，使肺血流量减少，俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法：酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注，然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明，据报道效果优于单用二者。 其止血机制主要是通过舒张血管，降低外周阻力而止血，并不会引起血压升高，所以对于伴有高血压、肺心病患者更为适宜。 但酚妥拉明会引起血压降低，反射性引起交感神经兴奋，引起心率加快，心肌收缩力增强，增加心肌耗氧量。静脉注射过快可引起心动过速，对于有心律失常、心绞痛的患者需要慎用。 垂体后叶素、酚妥拉明如何选择？ 根据《2020咯血诊治专家共识》推荐，垂体后叶素具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，仍是大咯血的首选药物。酚妥拉明主要用于垂体后叶素禁忌或无效时才考虑。 现有许多研究表明，两者在治疗支扩咯血方面表现出协同作用，两药合用可减少不良反应：酚妥拉明对周围血管和平滑肌产生的扩张作用有效拮抗了垂体后叶素收缩血管的作用，而垂体后叶素在升高患者体循环血压的同时又与酚妥拉明的降压作用产生了拮抗，因此可降低药物不良反应的发生率。两者相辅相成，简直是最佳搭档。 但是在一些比较权威的指南或者专家共识中却未见到两者联用的推荐，所以，对两者联用笔者仍呈保守观点。 3、促凝血药 是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性，促使出血停止的药物。这部分药物很多，临床上也经常使用，而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，其他病因引起的咯血也可用，但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话，单用这些药物肯定不行的，但可用来锦上添花，而不是雪中送炭。小的咯血，倒是可单独使用这类药物。 促凝血药按作用机理不同可分为以下几种： A. 可以影响某些凝血因子，促进或回复凝血过程而止血，比如维生素K、凝血酶（巴曲亭、邦亭）、酚磺乙胺（止血敏）等。 B. 通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血（抗纤溶药），比如氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等。 C. 降低毛细血管通透性的药物，比如卡巴克洛（安络血）等。 4、普鲁卡因 大量咯血患者，如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳，可以使用普鲁卡因，机制是扩张血管、降低肺循环压力，从而止血。用法：0.5%普鲁卡因10 ml（50 mg），加入25% GS 40 ml缓慢静注（切记缓慢），qd/bid，也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml静滴。用药前要皮试。 广州胸科医院钟洪兰等人的研究：
三 止血药影响凝血功能吗？ 有这样一个问题存在，既然这些药物能够止血，那么会否导致血栓形成呢？有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用呢？ 这个问题应该要区别对待。 例如安络血（卡巴克洛），是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以不影响凝血功能，不是以上患者的禁忌证，但疗效如何还得看病情轻重了。 而酚磺乙胺针（止血敏），用得最多，是通过增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加速血块收缩，也可降低毛细血管通透性，减少血液渗出，从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜，绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何呢？多少是有的，只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上，所以慎用于血栓栓塞性疾病患者，说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症，所以估计影响不大，酌情还是可以选用。 血凝酶，常用的有有巴曲亭（巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出）和邦亭（长白山白眉蝮蛇分离得到）。这类药物具有类凝血酶样作用，可以促进出血部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，聚合成难溶性纤维蛋白，促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用，而且不影响血液中凝血酶含量，按理说不会导致血栓形成，但药典还是说：禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者，看来不大适合使用。 而氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等均为抗纤溶药，应用时要监护血栓形成并发症的可能性，对于由血栓形成倾向者（比如急性心梗）慎用。 参考文献 [1]尤启冬.药物化学第7版.P414. [2]何权瀛,林江涛,王广发.咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(1):1-11. [3]杨宝峰.药理学.第9版.P313. [4]唐一衡.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗咯血疗效观察[J].临床医学,2016,36(2):58-60. [5]余晖.酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张并大咯血[J].临床肺科杂志,2014,19(2):303-305.DOI:10.3969/j.issn.1009-6663.2014.02.037. [6]方育霞,李光明.垂体后叶素联合酚妥拉明治疗12例大咯血疗效观察[J].实用中西医结合临床,2008,8(2):45-46 编辑 | 爱磕cp的年糕 |
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