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患者男性，77岁，退休职工，2022年05月07日初诊。患者于2021年02月26日因'左侧丘脑出血、脑室出血、高血压、腔隙性脑梗死、脑萎缩、肺部感染、帕金森综合征、糖尿病、肾功能不全、肾性贫血、冠状动脉粥样硬化性心脏病'住院治疗，出院后在家康复治疗，定期注射'促红细胞生成素'，4天前无明显诱因出现双下肢无力、不能行走，行颅脑CT检查提示'左侧丘脑软化灶形成，多发腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩'。食欲一般，乏力，尿量每日1000-1200ml，大便干燥。既往有'高血压'病史16年，有'糖尿病'病史10年，有'肾功能不全'病史5年，有'冠心病'病史3年，有'帕金森病'、'前列腺增生'病史2年，2020年6月曾因'糖尿病、肾性贫血'等在内分泌科住院治疗，长期服用'阿司匹林、贝那普利、阿托伐他汀、硝苯地平、甲钴胺、叶酸、右旋糖酐铁、多巴丝肼片、复方α-酮酸、非布司他、二甲双胍'等药治疗。刻下：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/78mmHg。神识清，精神差，面色少华，唇舌色淡，少气懒言，左上肢静止性震颤，双下肢肌力3级，肌张力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出，骶尾部可见小面积压疮，直径约2.5cm，深达皮下，无异常分泌物，舌淡苔燥腻，脉弦滑。化验（2022-5-7）：尿蛋白弱阳性；血浆总蛋白66.7g/L，白蛋白 38.0 g/L，尿素19.86 mmol/L，肌酐335μmol/L，尿酸611μmol/L，肾小球滤过率14.44ml/min/ 1.73m2，血钠135.4 mmol/L，红细胞计数 2.36 ×1012/L，血红蛋白 65g/L，红细胞压积 20.5%，餐前血糖 5.1 mmol/L，餐后2h血糖 5.3 mmol/L。诊断: 1.脑出血后遗症；2.脑软化（左侧丘脑）；3.脑萎缩；4.高血压；5.腔隙性脑梗死；6.帕金森综合征；7.糖尿病；8.肾功能不全（DKD5期）；9.肾性贫血；10.冠状动脉粥样硬化性心脏病；11.受压区压疮（骶尾部）。熟地黄30g，当归30g，炒白芍15g，川芎15g，炙黄芪15g，党参15g，怀牛膝30g，盐巴戟天15g，酒肉苁蓉 30g，石菖蒲25g，石斛15g，麦冬15g，醋五味子6g，黑顺片6g，肉桂 3g 。三剂。西医给罗沙司他胶囊、叶酸片口服，人促红素注射液皮下注射（仅用一次），肌苷、乙酰谷酰胺注射液静脉输液等治疗。停用二甲双胍。2022年05月10日2诊：双下肢乏力略改善，已能独自短距离行走，大便干，舌苔转润，仍口干，24小时尿量1000-1500ml。治疗继续给促红素皮下注射，口服罗沙司他、叶酸纠正贫血。血糖监测正常，暂不给降糖药。益气养阴补血化瘀温阳同时进行。仝小林“芪丹军蛭汤”和增液汤加减。生地黄 30g,当归 30g,玄参
15g,丹参 15g,炙黄芪 45g,党参 15g,盐巴戟天 15g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 30g,麦冬 30g,蒲公英 30g,黑顺片 15g （先煎),大黄
15g (后下）,烫水蛭 6g。三剂。2022年05月14日3诊：血糖5-7mmol /L，24h尿量2000ml左右，意识清，精神可，语言清晰，应答切题，查体合作，扶起后能站立，能独自短距离行走，舌暗淡苔白润，脉弦滑长。当归
30g,丹参 15g,炙黄芪 60g,太子参 30g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 60g,黑顺片 15g 先煎,大黄 15g 后下,黄连 15g,烫水蛭 6g,茯苓
120g,泽兰 15g。三剂。2022年05月17日4诊：病情同前，适当增加黄芪及附子剂量。当归
30g,丹参 15g,炙黄芪 90g,太子参 30g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 60g,黑顺片 20g 先煎,大黄 10g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓
120g,泽兰 15g。2022年05月20日5诊：患者大便每日一次，成形软便，尿量每日1500-2000ml，血糖基本正常，血压100-125/60-80mmHg，能扶行。复查化验回报：尿素
14.47mmol/L，肌酐296 μmol/L，尿酸525μmol/L，肾小球滤过率16.77 ml/min/1.73m2，红细胞计数2.64× 1012/L，血红蛋白76g/L。贫血及肾衰指标较前好转。当归
30g,丹参 15g,炙黄芪 90g,太子参 30g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 60g,黑顺片 30g 先煎,大黄 12g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓
120g,泽兰 15g。四剂。2022年05月28日7诊：语言清晰，应答切题，查体合作，能短距离扶行，大便每日一次，略干，尿量每日1500-2000ml，血压100-160/60-90mmHg。化验：红细胞计数2.71×1012/L，红蛋白78g/L，葡萄糖4.25 mmol/L，二氧化碳25.9mmol/L，尿素16.16mmol/L，肌酐314μmol/L，尿酸500μmol/L，肾小球滤过率15.62ml/min /1.73m2。丹参 30g,炙黄芪 90g,太子参 30g,酒肉苁蓉
30g,白马骨 60g,黑顺片 30g 先煎,大黄 12g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓 120g,泽兰 30g,盐泽泻 30g。四剂。2022年06月2日8诊：大便有时仍较困难，加火麻仁。丹参
30g,炙黄芪 90g,太子参 30g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 60g,黑顺片 30g 先煎,大黄 15g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓
120g,泽兰 30g,盐泽泻 30g,炒火麻仁 30g。四剂。2022年06月06日9诊：化验随机血糖5.25 mmol/L，二氧化碳 20.8mmol/L，尿素 15.98mmol/L，肌酐248 umol/L，尿酸457umol/L，肾小球滤过率20.77 ml/min /1.73m2，红细胞计数2.67×1012/L，血红蛋白76g/L。守方12剂。 
2022年6月17日：化验：随机血糖 4.71mmol/L，二氧化碳22.1mmol/L，尿素
15.18mmol/L，肌酐245umol/L，尿酸509umol/L，肾小球滤过率21.08（单位同前），红细胞计数2.54×1012/L，血红蛋白
74g/L。附子已用一月，舌暗淡转为略红润，暂停，仍以益气活血利水为主要原则。丹参 30g,炙黄芪 90g,太子参 30g,白马骨
60g,大黄 15g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓 120g,泽兰 30g,盐泽泻 30g,炒火麻仁 45g,生白术 60g。12剂。2022年06月29日：患者口干不明显，近一周24小时尿量1400ml-3600ml不等，大便1-3天一次，有时仍偏干，有时为软便，能扶行，舌淡苔白润，脉弦滑而长。29日化验红细胞计数
2.35×1012/L，血红蛋白70g/L，总蛋白 63.1g/L，白蛋白 35.2g/L，葡萄糖4.01 mmol/L，二氧化碳20.7mmol/L，尿素13.37mmol/L，肌酐222 umol/L，尿酸494umol/L，肾小球滤过率23.75ml /min/1.73m2，钾4.10 mmol/L，钠 132.1 mmol/L。 肾衰进一步好转，但贫血仍较明显，拟带药出院。嘱坚持服用中药，定期注射人促红素注射液。按：糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病常见的微血管并发症之一。西医治疗DKD 主要在一般治疗基础上，严格控制血糖、血压，终末期可采用肾脏代替疗法等。DKD病位主要为肝、脾、肾、肺、膀胱、三焦等，基础病机是肾虚络损，病机特点是本虚标实，早期为气阴两虚或脾虚胃热、痰热、湿热等兼血瘀为主，肾络损伤，封藏不固，导致精微下泄，即早期微量蛋白尿；中后期肾之络脉进一步损伤，气虚进一步加重，发展为阳虚，脾肾阳气不足，不能正常输布水液，水失常道变为水肿，肾阳不足致开阖
失司，尿少致体内毒瘀互结，本虚标实，易虚易实。中后期主要临床表现是大量蛋白尿、水肿、高血压，甚至肾衰竭。根据病机特点，治疗DKD应围绕益气、活血、化瘀、通络为主，中后期加以温阳，随症加减。芪丹军蛭汤是仝小林根据抵当汤的组方思想化裁而成，生黄芪益气固涩，利水消肿（本案用炙黄芪）；生大黄逐瘀通经，泄浊通腑；水蛭补虚强体，去瘀血而不伤新血；丹参补血活血为臣，共奏益气活血、通腑泄浊之功。生黄芪能消除水肿，生大黄又能降压消肿，可减缓DKD患者血压高，水肿的症状。版權聲明：本平臺所使用的圖片、音視頻、文字僅用於學習交流，版權歸相關權利人所有，如存在侵權及使用不當情況，請及時與我們聯繫刪除或協商授權事宜。 轉載請注明出處
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