糖尿病合并并发症难治?李建民教授教手把手教你

华医世界学堂

图*北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授

现如今，糖尿病肾病已经成为了重大的社会问题，糖尿病的并发症也成为困扰人们的严重问题。被名为“不死的癌症”。

李建民教授在华医世界大师课中，重点讲授糖尿病肾病的诊治要点，医案清晰连贯，手把手教学，让你学到就会用，用后就有效。

今天小师妹把李教授治疗糖尿病的2则医案整理出来，附含验方，和大家一起来提高学习。

医案举隅

01、糖尿病合并急性药物性肝损害

丁某，男 49岁

入院时间：2019—7—17 病历号：110876

主诉：反复口干多饮8年余，加重伴纳差5天。

现病史：患者8年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，倦怠乏力，多食易饥，就诊于当地医院，查空腹血糖17mmol/l，予二甲双胍片口服，未系统监测血糖，无规律体育锻炼，上述症状反复发生。5天前无明显诱因，口干多饮加重，纳差，就诊于我科门诊，

检查:

GLU11.7mmol/l,CREA71umol/l,UA354umol/l,TG1.68mmol/l,CHO6.5mmol/l,DBIL28.1umol/l,TBIL47.2umol/l,IBIL19.1umol/l，AST845U/L，ALT2120U/L。

血常规：

WBC8.61×109/l,RBC5.78×1012/l,N%65.1%，CRP22mg/l；

尿常规：

PRO+-WBC29/HP，RBC141/HP；

超声：左输尿管上段结石（0.7cm）并左肾及左输尿管上段轻度积水，双肾多发结石。为求中西医结合治疗，经门诊以“2型糖尿病 肝功能异常”收入院。

入院症见：口干、多饮、多尿，日饮水量3000ml，尿量约等量，倦怠乏力，周身皮肤及巩膜黄染，纳差，无恶心呕吐，腰膝酸软，双下肢麻木，小便浓茶水色，大便白陶土色，日一行。舌体胖大，舌黯淡，苔白腻，脉弦细。

中医诊断：消渴病

               气阴两虚  兼有湿热

西医诊断：2型糖尿病

              糖尿病性周围神经病

              药物性肝损害

              高血压1级

              高脂血症

2019-7-18 

生化：肌酐117umol/L，尿酸424umol/L，总蛋白60.3g/L，白蛋白34.7g/L，钾3.9mmol/L， 乳酸脱氢酶274U/L，碱性磷酸酶154U/L ，总胆红素121.4umol/l，直接胆红素114.8umol/l，间接胆红素6.6umol/l，γ谷氨酰转肽酶582U/L，门冬氨酸转移酶319U/L，丙氨酸转移酶1040U/L，前白蛋白56mg/L 。

血常规：

WBC6.68×109/l,RBC5.52×1012/l，N%68.1%，CRP14mg/l。 

尿常规：

PRO-,WBC7/HP，RBC0/HP,BIL1+,URO3.4umol/l。

糖化血红蛋白8.6%。

肿标：CA-199 49.28U/ml。

甲功：甲状腺素4 166.26nmol/L 。 

凝血系列均正常。 

传染病八项、甲肝均阴性。 

便常规未见明显异常。

24小时尿蛋白定量0.2g/2000ml。

腹部超声：胆囊壁增厚，双肾结石。

胰胆管水成像：胆囊炎。少量腹水；双侧少量胸腔积液。

腹部平扫三维成像：1、胆囊炎，胆囊壁水肿；2、双肾小致密斑点，考虑小结石或肾乳头钙化点，需结合临床；3、左侧上段输尿管结石，其以上输尿管扩张；4、肝周少量积液；双侧胸腔少量积液。

X片：胸部正侧位片未见异常。

心脏超声：三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，射血分数60%。 

血管超声：颈动脉及双下肢动脉硬化伴斑块形成。 

心电图：窦性心律，心电图大致正常。

中医治疗以和解少阳，清热利湿为原则；

予大柴胡汤加减：

柴胡24g，枳实15g，白芍24g，

黄芩9g，党参12g，茯苓20g，

生白术15g，生甘草6g，金钱草30g，

郁金12g，鸡内金12g，海金沙15g，

熟大黄9g，虎杖12g，

连翘12g，法半夏9g。

配方颗粒,每日2次,每次1袋,温开水100-200m1摇匀后服用，每次1袋，每日2次。

2019-7-28

患者症状改善，金钱草减少剂量，去海金沙，金钱草、熟大黄减量，生甘草加量，加五味子，药物如下 ：

柴胡24g，枳实15g，白芍24g，

黄芩9g，党参12g，茯苓20g，

生白术15g，生甘草15g，连翘12g，

金钱草20g，郁金12g，鸡内金12g， 

法半夏9g，熟大黄15g，

虎杖12g，五味子12g。

配方颗粒,每日2次,每次1袋,温开水100-200m1摇匀后服用，每次1袋，每日2次。

患者口干多饮减轻，倦怠乏力改善，周身皮肤及巩膜黄染较前减轻，纳差好转，小便颜色较前变浅，大便1-2次/日，色黄。

02、膜性肾病2期合并血肌酐升高

某男    22岁 

入院时间：2018—5—10  病历号：108220

主诉：反复全身浮肿10月，加重1天。

现病史：患者2017年6月无明显诱因出现全身浮肿，就诊于福建省宁德市医院，

于2017-6-28行肾穿刺活检术，病理回报：弥漫膜性（Ⅱ期）肾小球肾炎，PLA2R阳性，滴度1：32，予“泼尼松片30mg qd+环孢素软胶囊100mg bid”，

因病情无缓解，2017年10月改为“泼尼松片30mg qd+他克莫司1.5mg bid”，并予“地尔硫卓30mg 2/日”提高血药浓度，监测他克莫司血药浓度波动在3-5ng/ml之间，服药期间反复出现感染，

2018年3月改为“泼尼松片25mg qd”。其后因感冒再次出现全身浮肿，

查生化：血肌酐196umol/l、白蛋白18.2g/l；尿常规：PRO4+、BLD2+，予诊断“原发性肾病综合征 Ⅱ期膜性肾病 肾性高血压 急性肾损伤”。予甲强龙20mg qd（03.28-04.28），莫西沙星抗感染及利尿、抗凝、补充白蛋白及中药治疗，因胸腔积液明显，呼吸困难行胸腔穿刺置管引流术。

2018-4-19行“甲强龙20mg qd+环磷酰胺0.4g”方案治疗，后尿量增加、胸腹水稍改善。2018-4-28于当地医院查生化：尿素氮10.5mmol/l，肌酐135.3umol/l，葡萄糖6.8mmol/l，白蛋白18.5g/l，胆固醇10.69mmol/l，甘油三酯3.01mmol/l；24小时尿蛋白定量4.95g/24h；

胸腔超声：双侧胸腔积液（左侧为著，最深113mm），继续给予“甲强龙20mg qd+环磷酰胺0.4g”方案及对症治疗效果不佳。

1天前无明显诱因复出现眼睑及双下肢浮肿，腹胀，为求进一步中西医治疗，2018-4-29经门诊以“肾病综合征 膜性肾病Ⅱ期”收入我科。

入院症见：眼睑浮肿，双下肢轻度可凹性水肿，乏力，偶胸闷憋气，腹胀，纳差，眠差，小便有泡沫，尿量约1000ml/日，大便日3次，稍微粘滞。

病例特点：

原发性肾病综合征，曾使用多种激素及免疫制剂方案，大量蛋白尿均缓解不理想，出现急性肾损伤血肌酐升高（AKIⅠ期）。

肾病理回报：弥漫膜性肾小球肾炎（Ⅱ期），PLA2R 阳性，1：32。 

肾功能：尿素氮10.5mmol/l，肌酐135.3umol/l。 

血糖升高：葡萄糖6.8mmol/l。

高脂血症：胆固醇10.69mmol/l，甘油三酯3.01mmol/l； 

血浆白蛋白低：18.5g/l。 

血尿酸330umol/l。

24小时尿蛋白定量：4.95g/24h。

胸腔超声：双侧胸腔积液（左侧为著，最深113mm）。

舌暗红，舌体胖大齿痕，苔白微腻 水滑，脉沉细无力、尺部尤甚。

中医诊断：水肿

              脾肾气虚，毒瘀互结

西医诊断：原发性肾病综合征（IMN）

              膜性肾病Ⅱ期

              肾性高血压

              低蛋白血症

              高脂血症

              急性肾损伤（AKIⅠ期）

              肺部感染

              药物性重度骨质疏松

中医治疗以补益脾肾，化瘀祛浊通络为原则，处方以通络保肾方加减，方中生黄芪补气，丹参、水蛭、三七活血通络，制附片、炮姜温阳化气行水，猪苓、益母草、葶苈子、桑白皮、车前草、白茅根利水消肿，僵蚕、荆芥祛风。

具体方药如下：

生黄芪60g，丹参30g，三七8g，

水蛭6g，白茅根40g，车前草40g，

制附片6g，猪苓15g，益母草40g，

葶苈子30g，桑白皮20g，陈皮9g，

僵蚕15g，荆芥20g，

麦门冬30g， 炮姜3g。

配方颗粒,每日2次,每次1袋,温开水100-200m1摇匀后服用，每次1袋，每日2次。

2018-5-18 24小时尿蛋白定量3.87克，晨起浮肿减轻，乏力减轻，自觉小便泡沫减少，大便可，舌暗红，苔黄微腻，脉沉细。

舌苔提示湿郁化热，去制附片、炮姜，加青风藤、车前子，具体方药如下：

生黄芪60g，丹参30g，三七8g，

水蛭6g，白茅根40g，车前草40g，

青风藤40g，猪苓15g，益母草40g，

葶苈子30g，桑白皮20g，陈皮9g，

僵蚕15g，荆芥20g，

麦门冬30g，车前子30g。

配方颗粒,每日2次,每次1袋,温开水100-200m1摇匀后服用，每次1袋，每日2次。

2018-6-6 自觉手心发热，无肢体水肿，小便泡沫减少，大便可，舌暗红，苔黄微腻，脉沉细。上方加地骨皮、丹皮清解血热，具体方药如下：

生黄芪60g，丹参30g，三七8g，

水蛭6g，白茅根40g，车前草40g，

青风藤40g，猪苓15g，益母草40g，

葶苈子30g，桑白皮20g，陈皮9g，

僵蚕15g，荆芥20g，麦门冬30g，

车前子30g，穿山龙15g，

地骨皮20g，丹皮20g。

配方颗粒,每日2次,每次1袋,温开水100-200m1摇匀后服用，每次1袋，每日2次。

2018-6-13（出院）

肾功：肌酐111.6umol/L(我院正常值：133umol/l)，白蛋白18.1g/L。

血常规：白细胞7.34*10^9/L，血小板265*10^9/l，血红蛋白99g/l,中性粒细胞百分比65.4%。24h尿蛋白定量：6.975g。

中药医嘱：2018年6月6日基础方+陈皮6克，出院带药。

2018-6-28门诊

肾功：肌酐124.5umol/L（外院正常值133umol/L），白蛋白19.6g/L。24h尿蛋白定量：5.37g。

调整中草药方案，加用茯苓健脾利湿：

生黄芪60g，丹参30g，三七8g，

水蛭6g，白茅根40g，车前草40g，

青风藤40g，炙麻黄6g，益母草40g，

葶苈子30g，桑白皮20g，陈皮9g，

僵蚕15g，荆芥20g，麦门冬30g，

车前子40g，穿山龙15g，茯苓30g，

地骨皮20g，丹皮20g。

配方颗粒：将颗粒1袋倒入杯中，加开水100-200ml摇匀后温服，每次1袋，每日2次。

2018-8-6门诊 

尿蛋白定量：6.04g。调整抗炎，调节免疫方案：泼尼松片30mg 1/日、环孢素软胶囊100mg 2/日（根据血药浓度调整剂量）口服。

2018-9-4随诊

尿蛋白定量：7.242g。开始逐渐激素减量，根据环孢菌素A血药浓度35-60ng/ml调整剂量。

2019-3-1随诊

肿标：CA125 492.32U/ml，CA199 42.9 U/ml。

尿常规：PH6.0，PRO3+。

肾损伤：ACR>86.7mg/g，A<200mg/l，尿NAG酶144.4U/L，IgG309.65mg/l，TfR186.04mg/l，β2-MG0.08mg/l。

便常规+潜血正常。

24h尿蛋白定量3.464g。

2019-4-29随诊

查血环孢素A浓度>60ng/ml，予甲泼尼龙片减至15mg，环孢素A减至75mg 2/日。

复查ALB28.9g/l，K3.83mmol/l，Cr68umol/l。尿蛋白定量1.95g/24h。

2019-6-21随诊

甲泼尼龙片减至10mg，环孢素A减至50mg 2/日。患者诉怕冷，时乏力，易感冒。舌淡红，苔白腻，脉沉细。

调整中草药方案，去地骨皮、首乌藤、白芍、茯苓，加用肉苁蓉、巴戟天、金樱子、女贞子等补肾填精之品，舌苔较前厚腻，呈颗粒状，加用茵陈、柴胡：

具体方剂入下：

生黄芪60g，三七6g，生白术40g，

麦门冬20g，水蛭6g，僵蚕12g，

红花20g，女贞子15g，巴戟天15g，

青风藤40g，芡实20g，金樱子20g，

川芎20g，丹参30g，穿山龙20g，

茵陈15g，紫草15g，肉苁蓉15g，

知母9g，柴胡12g。

配方颗粒：将颗粒1袋倒入杯中，加开水100-200ml摇匀后温服，每次1袋，每日2次。

2020-2-5 随诊

复查肾功：肌酐67.2umol/l，白蛋白45g/l。24h尿蛋白定量0.3g/24h。