中西医诊断的模型差异

临床医学分两大部类，一是诊断，一是治疗。然而诊断是治疗的前提，从某种意义上讲，它比治疗更重要。我们在比较中西医学时常常要涉及到：中西医诊断为什么不同？差异的实质在哪里？

一、点、面、线

为了论述方便，我们引进点、面、线的概念。所谓点，指疾病征象在时间和空间上的间断性，即单一的症状、体征或检验结果，它们是组成疾病模型的基本材料；所谓面，指疾病征象在某一时间点（或片断）上的空间分布，即同一时间内表现在某病人身上各种病征的集合；所谓线，引申疾病征象在某空间范围内的时间分布，即某些病征在不同时间内的发生、发展和演变过程。前者是疾病征象的横向联系，后者是疾病征象的纵向联系，二者是构造疾病模型的骨架。

限于认识水平，中西医对于症状、体征和检验结果等经验材料的搜集，其深度和广度是有较大差异的。中医搜集疾病资料以直观为主，常局限在表象经验范围内，更多地依赖于病人的主观感受和体验。西医搜集疾病资料，在直观基础上又借助于科学仪器和医学实验，其经验材料有一定的深度和广度，尤其是搜集了相当数量的能反映疾病本质的内在资料，为疾病模型的建立提供了更全面、更深刻的事实基础。总之，在“点”这个要素里，西医源源不断地涌现出多种化验和特殊仪器的检验数据，其病征集合体远较中医为大。当然，中医对某些认识也有更细致的方面，例如区分黄疸为阳黄、阴黄，辨别斑疹为顺证、逆证，以及舌象、脉象的体察等等，虽然在直观范围内，仍不失为天才的观察。

基于经验材料的数量和质量，中西医学对“面”和“线”的认识也有不同。中医在“面”的认识上研究较多，其对“病”和“证”的理解都属此范围，前者侧重于主症兼挟，后者侧重于病征组合，这是经验医学的特征。中医由于直观所限，获取的是表象经验，而表象经验难以充分揭示必然性和内在机制，人们只好专注于疾病征象的排列组合，内在机制靠臆想来填充。然而，所有疾病都有其发生、发展过程（即“线”），中医学对疾病过程并非不探讨、不解释。早在扁鹊就有腠理、血脉、肠胃、骨髓相传之说，《内经》时代有皮毛、肌肤到经络、六腑、五脏的传变学说，三阳、三阴的“六经”传变学说，后来有华佗的“毛、皮、肉、筋、骨”的传交学说，以及温病的“九传”、“卫气营血”、“三焦”的传变学说。这些模型的共同缺陷是：①拘泥于疾病表象，对病因病理缺乏具体、深入的研究；②对疾病分类不清，定义含混，无法逐个进行具体的病程研究；③模型源于臆测性学说，无法用受控实验进行检验。鉴于上述，尽管到温病学时代，连续的疫疠大流行，传染病以相似的症状、体征以及病程先后多次在许多人身上重演，疾病发生发展的内在规律性充分表现的时候，人们仍无法清晰地把它们区分开来，仅仅作了风温、春温、暑温等十余病种的粗浅辨析。

随着近代、现代科学技术的发展，西方医学加入了实验科学的体系，科学实验带来了病因病理及其规律性的揭示和验证，使疾病的分门别类研究有了内在依据。这是西方医学建立疾病模型的背景。西医的疾病模型，也以横向联系（面）和纵向发展（线）的骨架而构造，尤其在“线”的方面研究颇精，无论何种疾病，其发生、发展的演变过程都描述得相当详细，各种疾病不仅分类明确，临床表现及其内在机制也验之有据。在“面”的方面，各种疾病或分期或分型，各期各型的临床征象也认识明确，但由于数理统计方法的普遍运用，对疾病个体差异的研究还十分欠缺，标准化的模型运用到个体化的诊断上来往往并不能得心应手，这也许存在着某种潜在的危机。

二、形形色色的辨证

众所周知，辨证论治是中医临床的特色，这一特色的核心是“证”的模型。然而，“证”是什么？它怎样形成又如何成为诊疗的准绳？为什么探索其客观指标成为中医现代研究的一个热点？对诸如此类问题应该有一个清晰的认识。我们认为，证的模型来自于多种辨证体系，是历代医家对疾病分类辨析长期探索的结晶。

迄今为止，人们把《伤寒论》看成为辨证论治的最早楷模，六经辨证虽然确立于张仲景，其渊源则要追溯到《阴阳大论》、《内经》、《周易》甚至更早，实质上是以三阳、三阴作为标准来区分辨析各种病候。其后源源兴起的各种辨证体系都是为这个目标所作的尝试，之所以形式各异，是由于标准不同。例如病因辨证、脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。的确各辨证体系颇为纷繁庞杂，但概括起来无非要反映四个方面的内容，即病因、病位、病性、病程。实际上，一个成功的辨证体系都应该涉及这四方面的内容，因而各体系相互包容、彼此重叠的现象十分严重。早几年，不少学者纷纷提出统一辨证纲领的设想，然而历经数十载，为什么始终不能如愿呢？也许，问题不在于是否反映了这些内容，而在于怎样去反映；也不在于是否有标准，而在于标准的客观性和可检验性如何。

三、模型的偏爱

客观地讲，无论西医关于病的分门别类，还是中医关于证的种种区分，都是通过模型对疾病现象的模拟。临床上，由于个体、环境等差异，模式化的病或证是很难找到的。然而，它们是怎样被发现的？中医选择证的模型，西医选择病的模型，二者为何有不同的偏爱？

中医之所以选择证模型，是直观经验的局限性决定的，也与传统文化的遗传基因有关。人们常说“医易相通”、“医易同源”，《周易》是研究“象”与“占”的学问，以六十四卦、三百八十四爻来推测自然、社会的变化和人的命运。中医学对于疾病表象的研究是较为细致的，一涉及内在机制就以推测（即占）来代替，因而有识之士提出“唯象中医学”的构想，意在保留其经验内容，将“占”的色彩删除，中西医结合专家对于证本质的研究也可谓呕心沥血，就因为证只是疾病表现的某种组合，其传统病机并没有反映证的本质。总之，由于对疾病现象的内在机制研究不够，证所体现的是一种经验性的疾病模型；人们选择这种经验模型，既是疾病本质认识的欠缺所造成的，又反过来限制了疾病本质的研究。

让我们来剖析证模型的“理”性层次。例如外感病因，“风”、“火”是两个抽象名词，“寒”、“暑”、“湿”、“燥”是四个形容词，它们怎么变成了致病的物质因子（因其各有属性），又参入了体内的病理变化呢？这是思辨的产物。诸如“湿遏热伏”、“伏寒化火”之类，是因为对微观世界的无知，借助直观现象类推之后而又无法检验。从病位看，由于解剖学的落伍，中医对大体解剖尚不精细，镜观解剖无从谈起，没有病理解剖作为依据的病位只有靠臆测来填补，不仅出现了如命门、三焦、膻中等有形与无形争论不清的脏器，也出现了六经、气血等模糊性病位，其客观具体性变得无法实现，即使各脏腑病变，由于病理生理不清，定位不准，也出现了不少误差。从病性看，寒和热是病候的表象，拔高为疾病本质有所不妥；表里、虚实是一种约定，其内涵模糊，无法检验；阴阳借自于哲学，一旦强加到实质脏器上面，则使虚而实之，实而虚之，虚实莫测了。至于人体物质的病理变化，如气血津液，亦是直观思辨的产物，谈不上内在本质的揭示。从病程看，无论六经辨证还是卫气营血、三焦辨证，由于对具体疾病及其本质研究不够，仅借助某种说法就疾病表象来划分疾病阶段，不免区分笼统，无法进一步深入。

在构造模型的过程中，西医引进了受控实验。受控实验不仅能提供隐蔽的微观信息，还能排除干扰因素，进一步揭示现象的原因和机制，探索过程的规律和奥秘，并检验这些。正因为如此，西方医学自近代以来，理论与经验水乳交融，基础研究与应用研究相互促进，形成了加速发展机制。在这个过程中，病的模型也由经验型向实验型迅速转化：人们不仅知道某疾病是某些临床表现的集合，而且也知道为什么会出现那些临床表现，及其发生演变过程的真实机制。

受控实验给西医疾病模型带来了较为严格的实证倾向。例如病因，不仅可以通过动物模型复制、人体组织中检验，还可通过心理学实验、流行病学调查来证实。在病位方面，病理解剖学的发展和各种现代仪器的应用，为其提供了日益清晰、明确、客观的证据。在病性方面，由于病理生理学、生物化学等基础学科的进展，通过微观结构、物质代谢、功能变化及其相互关系的研究，对各种疾病的内在本质有了深刻、具体的把握。在病程方面，由于病种分类严格、准确，以及流行病学调查、统计学方法的运用，对疾病分型、分期和演变过程的认识越来越清晰。当然，疾病模型只是疾病自然现象的模拟和疾病本质的接近，在未来的实践中，西医模型也存在着改造、完善，甚至重构的问题。

四、应用问题

在临床应用过程中，中医证的模型与西医病的模型有如下特征：

1．一图与多图  如前所述，中医辨证有形式各异的不同体系，由于缺乏客观标准，各种辨证模型很难统一，这就存在临床应用的混乱现象。例如外感病，既可用病因辨证，也可用卫气营血辨证、三焦辨证和六经辨证，还可用脏腑辨证和八辨证，这种状况不利于总结临床经验和提高医疗水平。与此相反，西医虽然在病因、病理诊断上标准不同，但通过内在机制的揭示而达到了统一，总的疾病模型只有一个。而且，由于分类清晰，层次分明，各病各型严格单一，不至出现非此非彼、亦此亦彼的情况。

2．一元论与多元论  病的模型体现出疾病的连续性特征，由于病程不同，一种病可以区分为多种不同的证。例如流行性乙型脑炎，按卫气营血辨证可有邪犯卫气、气营两燔、热陷营血、正虚邪恋、痰瘀阻留各种证型。相反，证的模型体现出疾病的阶段性特征，临床出现多病并存局面时，中医可在不同疾病阶段以一“证”概之。例如一位入院六小时即死亡的老年女性病人，患者曾于一年前因高血压右半身偏瘫及慢性肺心病而住某医院，经治疗好转而出院。近两天右半身不灵逐渐加重，入院前12小时意识不清而急诊入院。入院时神志不清，面色恍白，口唇青紫，喉中痰鸣，手足厥逆，二便失禁，肌肤潮湿，舌紫暗有瘀点，苔灰腻而厚，脉微细而数，中医辨证为“痰瘀互结，蒙蔽清窍”。然而西医诊断却十分复杂，①动脉粥样硬化，脑血管血栓，脑软化；②慢性支气管炎，肺气肿，慢性肺心病；③风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并关闭不全；④左心室、右心房及右心室扩张，肥厚，全身脏器瘀血。

3．规范化与随机化  证的模型运用起来简单、方便、灵活，直接现实性较强，因为证的辨别只在表象经验范围内，各种区分比较粗糙、模糊，故尔无须复杂的检查、测试，不必严格、单一地按图索骥；其随机而变，凡是时间、地点、个体差异导致疾病征象的改变，就可能构成不同的证，采取不同的治疗，表现出较强的直接现实性，病的模型运用起来难度较大，误诊现象比较严重，而且临床诊断是严格地追求与过去总结的疾病模型的符合，而过去的模型是在排除了偶然因素、次要因素之后取得的，故尔不免机械和僵化。总之，前者显得灵活有余，后者流于呆板太过。