肾囊性病变丨Bosniak分级

Lenle董 2022-07-02 发布于浙江

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Bosniak分级是目前泌尿科和影像科医师广泛采用的肾复杂囊性病变诊断和处理方法。1986年Bosniak提出肾囊性肿物的分级标准，其是以CT表现为基础而制定的；1997年Bosniak提出Ⅰ级与Ⅳ级囊性病变诊断的准确性很高，但Ⅱ级与Ⅲ级之间的鉴别困难，他提出对介于Ⅱ级与Ⅲ级之间的病变，可以归为ⅡF级。

Bosniak强调对复杂囊性病变要用标准的影像手段仔细研究，对疑难病例判断需要经验，建议根据病变最显著的特征进行分级，如果对某一病变存有疑义，则应归入Ⅲ级，进行探查；否则应在6个月和1年进行再次扫描，如病变稳定，则可认为是良性的。

对应的处理方式：

Ⅰ 、Ⅱ级为良性病变, 不需手术和随访；

Ⅱ F级需进一步随访；

Ⅲ级应进一步做囊肿穿刺细胞学检查或手术探查；

Ⅳ级为恶性病变，应及早手术治疗。

更加细化的CT表现分级标准

Ⅰ级：单纯性囊肿, 良性

类圆形, 无壁；边界清晰, 边缘光滑锐利；

均匀水样密度灶(CT值0-20 HU)；

增强扫描无强化。

Ⅱ级：轻微复杂性囊肿，良性

囊壁薄而均匀，分隔少(≤2)而细小(≤1 mm)且规则；

囊壁或分隔可有细小钙化；囊壁或分隔可有轻微强化。

高密度囊肿：类圆形，边界清晰，边缘光滑锐利；囊肿的1/4部分突向肾外；平扫呈均匀高密度(CT值30-90HU)；直径<3.0cm；增强扫描无强化并且外形无变化。

ⅡF级：中等复杂囊肿，需要随访以明确其生物学行为

囊壁及分隔均匀增厚；钙化增多；囊壁及分隔可有轻度强化；

直径≥3cm且完全位于肾实质内的高密度囊肿，即病灶同时具备Ⅱ级和Ⅲ级的部分特征，但又不满足Ⅱ级和Ⅲ级的诊断标准。

Ⅲ级：较复杂性囊肿, 不定性, 包括良性及恶性

囊壁或分隔厚(>1mm)且不规则；分隔增多(>2个)；

囊壁或分隔可有钙化，钙化较多；

囊壁或分隔可有较小的实性成分或结节；囊壁或分隔有强化

Ⅳ级：恶性

具有Ⅲ级囊肿的特点；邻近囊壁或分隔有独立存在的强化软组织成分。

采用MSCT扫描的优势在于所有病例原始数据均采用薄层重组，图像分辨率高，能较好发现细微钙化、囊壁及分隔强化。

示例

以下五组图像依次为（Bosniak I~IV级），前三例术后病理均为单纯性肾囊肿，后两例均为肾透明细胞癌囊变。

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

肾高密度囊肿

↓ II级：无强化，部分突出肾外。

↓ ⅡF级：完全位于肾实质内的高密度肾囊肿（T2WI上呈低信号）

病变种类及最新病理分型

肾脏囊性肿物包括单纯及复杂囊肿、多房囊性肾瘤(癌)和囊性肾癌。

单纯囊肿最常见，若合并出血、感染则称为复杂囊肿。

囊性肾癌形成的可能原因：

1)肿瘤呈囊性生长, 常有假包膜形成;

2)肾癌中心血供不足而发生出血、坏死, 形成假囊肿;

3)癌起源于囊肿上皮细胞, 呈结节状或乳头状生长, 常位于囊肿基底部;

4)肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致继发囊肿形成。

2016版WHO肾脏肿瘤分类中将多房性囊性肾细胞癌更名为低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（Mutilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential），肿瘤名称变更的主要依据是文献中200多个病人经过超过5年的随访无复发和转移。

多房囊性肾癌与肾癌囊变坏死是两种不同的概念，前者在病理上肿瘤整体为囊性部分，壁或间隔覆有1层或数层透明癌细胞，细胞核级较低，恶性程度不高，可施行部分肾脏切除术，预后良好；后者则为实体肾癌的广泛出血和坏死，继发假性囊肿，其恶性程度往往与一般肾癌无异。

幼年性囊性肾瘤：新版WHO肿瘤分类详细阐述了其是一种独立的幼年性囊性肾肿瘤。大部分患者小于24个月，男性多于女性。肿瘤完全有大小不等的囊腔构成，囊壁间为纤细的纤维间隔，局灶可富于细胞，也可见分化较好的小管。无膨胀性生长的实体结节。囊腔衬覆扁平、立方或靴钉样上皮，也可无上皮衬覆。如果发现任何不成熟的肾母细胞瘤成分，应诊断为部分囊状分化的肾母细胞瘤。该肿瘤也不同于成人性囊性肾瘤，新版WHO分类将成人性囊性肾瘤纳入混合性上皮间质肿瘤家族的范畴。

混合性上皮间质肿瘤：成为一个肿瘤谱系，包括了以形态学囊性成为主的成人囊性肾瘤和以不同比例的上皮和间质成分为特点的混合性上皮间质肿瘤。成人囊性肾瘤过去和儿童放在一起，新版WHO肿瘤分类将其归入混合性上皮间质肿瘤家族原因在于两者均明显好发于绝经前的中年女性，具有相似的年龄特征、重叠的组织学特点和免疫表型特征以及相似的基因表达谱。

分级标准在MRI诊断中的应用

分级标准同样适用于肾脏囊性病变的MRI诊断。MRI 软组织分辨力和对比度高，可进行任意方向扫描，在显示假包膜、囊壁、分隔和壁结节较CT有一定优势，诊断肾脏囊性病变的特异性更高；另一方面，MRI特有的信息如T1WI 和T2WI 信号等不能与CT反映的密度信息完全对应，MRI 对CT上的钙化等征象也不能准确分辨，因而有必要针对MRI的特点，进行一些适当的改进。

强化表现仍旧是最可靠的指标，囊性成分比和假包膜可作为评价指标可有较高的特异性，囊壁和分隔的增厚及不规则增厚标准需适当提高及考虑信噪比等因素，钙化的评价应当取消，囊液成分的信号可作为适当的补充，以T1WI上信号升高或混杂囊肿取代高密度囊肿的概念，并适当结合其它信息。