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六经辨证 / 卫气营血辨证 / 幼儿毒疹 / 大柴胡汤 / 升降散 / 银翘散 / 薛伯寿 / 名医经验 石倩玮 , 高琪 , 薛伯寿 国际中医中药杂志,2022, 44 ：网络预发表. 国医大师薛伯寿融会贯通伤寒、温病、瘟疫学说，兼用六经辨证与卫气营血辨证，活用经方、时方治疗小儿温病。幼儿毒疹属小儿温病范畴，以高热及周身红疹并见，并伴高热惊厥、烦急腹胀等症。薛老认为，本病属邪束少阳、气分热盛之证者，治宜和解少阳、清热透疹，方用柴胡剂合升降散、银翘散加减化裁，和、通、清三法并用。基于薛老治疗幼儿毒疹之思路，还可治疗幼儿急疹，效果甚佳。 病毒性皮疹为体内感染病毒，进而出现皮肤损害的一类发热发疹性疾病，包括幼儿急疹、风疹、麻疹、水痘等，多见于婴幼儿或儿童，常以不明原因高热为首发症状，持续数日后出现红色斑疹［1］，属中医学温病范畴。目前西医针对本病缺乏有效治疗方案，以加强皮肤护理、对症治疗、预防感染为主。当患儿抵抗力低下时，易高热不退、皮疹不消，转为重型毒疹，迁延难愈，严重影响生活质量和生长发育。 国医大师薛伯寿师承中医大家蒲辅周先生，融会贯通伤寒、温病、温疫学说，兼用六经辨证与卫气营血辨证，活用经方、时方治疗内伤杂病，尤善治外感热病，治疗小儿温病更是效如桴鼓［2］。笔者有幸拜薛老为师，侍诊左右，现将其应用柴胡剂合升降散、银翘散加减化裁治疗幼儿毒疹思路介绍如下。 1 薛伯寿治疗幼儿毒疹验案 患儿，女性，24个月，2021年6月2日初诊，主诉：发热伴周身红疹2周。现病史：患儿2个月前患普通感冒，仅咳嗽，无发热等症，2021年5月9日当地医院检查示：WBC为11.56×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.5×109/L↑，淋巴细胞绝对值3.0×109/L，血红蛋白123 g/L，PLT为275×109/L，CRP为17.20 mg/L↑；总蛋白68.0 g/L，ALT为14 U/L，AST为32 U/L，葡萄糖5.06 mmol/L，肌酸激酶66 U/L，肌酸激酶同工酶17 U/L，IgE为12.310 IU/ml。该院诊断为支原体感染，予静脉滴注红霉素11 d、口服阿奇霉素2 d。后咳嗽不减，反见发热，并发高热惊厥1次。2021年5月21日转诊至外院检查示：WBC为4.3×109/L，中性粒细胞百分比为31.0%↓，淋巴细胞百分比为59.6%↑，血红蛋白116 g/L，PLT为197×109/L；ALT为1 183 U/L↑，AST为1 765 U/L↑，TG为2.01 mmol/L↑，HDL-C为0.57 mmol/L↓，血清铁蛋白1 606 μg/L↑；腰椎穿刺脑脊液未见异常；MR检查未见异常；胸片检查提示肺炎、支气管炎，予住院1周治疗。然仅热退2 d，于院内交叉感染，又发热1周，咳嗽不止，并发腹胀，频繁吐泻，周身红疹、连成片状，诊断为轮状病毒感染。予保肝、激素（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）、丙球蛋白等治疗。为求中医治疗，至薛老处就诊。刻下：弛张热，发热最高达41 ℃，高热寒战并见，予对乙酰氨基酚栓直肠给药后汗出热退至36～37 ℃，周身红疹，连成片状，仍咳嗽，夜间加重，咳甚则呕吐，仍腹胀，饥不欲食，饮水少，烦躁，大便日行1～2次，便不成形。舌红、苔黄厚，脉数。患儿为第一胎剖腹产宝宝，母乳1个月后改食用配方奶粉，后加辅食顺利，此前素体健康。西医诊断：病毒性皮疹。中医诊断：幼儿毒疹，辨证为邪束少阳，气分热盛。治法：和解少阳、清热透疹。处方：柴胡8 g、黄芩6 g、法半夏6 g、枳壳6 g、白芍6 g、酒大黄5 g、蝉蜕4 g、僵蚕6 g、姜黄5 g、炒栀子6 g、茵陈8 g、豆豉8 g、金银花8 g、荆芥穗6 g、牛蒡子6 g、甘草6 g、桔梗6 g、连翘8 g、大枣15 g、生姜1片。7剂，水煎早晚分服。嘱暂时停用其他药物。 2021年6月9日二诊，服药2剂后热退疹消，烦急与食纳好转，复查血生化全项：ALT为29.2 U/L，AST为52.7 U/L↑，SCr为16 μmol/L↓，Alb为30.64 g/L，TG为2.25 mmol/L↑，HDL-C为0.77 mmol/L↓，血清铁蛋白292.97 μg/L↑，肝功能明显改善。刻下腹稍胀，大便黏稠。守初诊方，加茯苓6 g，续服7剂，煎服法同前。2周后随访，患儿早已康复。 按语：患儿首次诊断为支原体上呼吸道感染，以咳嗽为突出症状。后又交叉感染轮状病毒，诱发腹胀、吐泻、红疹等症。前期病邪在表，治疗不当，迁延不愈，后出现发热诸症，诱发皮疹，乃化热成实之象。且长达2个月的反复咳嗽发热，诱发肝肾功能异常，长此以往严重影响患儿生长发育，且患儿易搔抓红疹以致留下疤痕，故治疗刻不容缓。薛老认为，患儿存在肝肾功能受损，尤以肝功能损伤显著，肝乃阴中之少阳，且刻下往来寒热，咳嗽呕吐，属少阳枢机不利，故予柴胡剂和解少阳；兼见腹胀吐泻之症，提示已少阳阳明合病，故予大柴胡汤为主方。患儿身体壮热寒战并见，乃温热病邪由表入里之征，由卫及气，又见周身红疹，连成片状，此时热毒郁闭于表。银翘散乃温病第一方，正合此幼儿毒疹之证。薛老曾说，舌质红而不绛，未到营分，只在气分，故用银翘散。升降散通行上下表里，以达外解少阳、内泻热结之功。 主方大柴胡汤中重用柴胡为君，配臣药黄芩和解清热，除少阳之邪；大黄配枳壳以内泻阳明热结；半夏配伍生姜，和胃降逆止咳；白芍柔肝缓急，与大黄、枳壳相配可治腹胀；大枣和营卫，还可调和汤剂口味，便于小儿服用。配以升降散，取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，清热解郁；姜黄行气散郁，大黄通行上下，降阴中之浊阴；一升一降，内外通和，可清温病表里三焦之热。栀子、豆豉取法栀子豉汤表里双解，除胸中烦热，合茵陈可清热利湿、透疹外达。患儿无津伤表现，故合方银翘散去竹叶、芦根；以金银花、连翘辛宣透表、清热解毒；荆芥穗、豆豉辛温，开皮毛而驱散郁闭之表邪；薄荷、牛蒡子辛凉，透泄疹毒；桔梗宣肺利咽止咳，引诸药达肌表；甘草清热解毒、调和诸药。二诊加茯苓健脾利湿，诸药合用，使少阳枢机得运，气分热除，表里双解，热退疹消。 2 基于薛伯寿经验治疗幼儿急疹验案 患儿，女性，15个月，2021年9月14日初诊，主诉：患儿高热4 d。现病史：患儿2个半月前、1个月前均突发高热4～5 d，无其他伴随症状，精神佳，予退热药合并物理降温后体温正常。9月11日夜间熟睡中再次发热，物理降温收效欠佳，12日傍晚高热至39 ℃，家长予布洛芬混悬液、小儿豉翘颗粒口服。14日高热至40.2 ℃，遂就诊，查血常规示：WBC为2.24×109/L↓，PLT为122×109/L↓，红细胞压积0.342↓，平均红细胞血红蛋白浓度358 g/L↑，淋巴细胞百分比51.8%↑，中性粒细胞绝对值0.95×109/L↓，嗜酸细胞绝对值0.01×109/L↓；外周血细胞形态分析示：红细胞、血小板形态未见明显异常，中性杆状核粒细胞42%↑，中性分叶核粒细胞6%↓，单核细胞2%↓，淋巴细胞50%↑。刻下：低热38.2 ℃，不思饮食，精神差，寐可，小便黄，大便每日1次、量少。舌尖红、苔根白厚腻，脉数，指纹紫红浮于皮表。西医诊断：发热。中医诊断：幼儿急疹未发，辨证为邪束少阳，气分热盛。治法：和解少阳、清热透疹。处方：柴胡8 g、黄芩6 g、法半夏6 g、枳壳6 g、白芍6 g、酒大黄3 g、蝉蜕4 g、僵蚕6 g、姜黄5 g、炒栀子6 g、茵陈8 g、豆豉8 g、金银花8 g、荆芥穗6 g、牛蒡子6 g、甘草6 g、桔梗6 g、连翘8 g、大枣30 g、生姜1片。3剂，水煎服，每日4～5次，每次20 ml。药渣煮水泡澡，每日2次。停用其他药物。 2021年9月17日二诊，汤药口服、药浴后，于9月15日体温降至39 ℃以下，大便日行3次，额头隐现红疹，9月16日体温及大便正常，周身红疹发出，凸起，压之不褪色，头部、腹部、背部尤甚。续予初诊方1剂，煮水泡澡，每剂分4次使用，每日2次。嘱家长无需再予汤药，切勿搔抓，红疹可自然消退。1个月后随访，患儿体健，未再发热。 按语：本案患儿无其他上呼吸道感染症状，血液检查乃病毒感染，反复高热数日，既往未发过幼儿急疹，且无其他伴随症状，结合发热病史，诊为幼儿急疹郁闭难发。此患儿无阳明之证，与薛老之幼儿毒疹案，辨证同属邪束少阳、气分热盛证，故和、通、清之治法相同，用大柴胡汤合升降散、银翘散加减，以斡旋表里上下气机，使少阳枢机得运，温毒得清，热退疹出。薛老曾强调，患者胃气本差，故药量不宜过大，防加重其负担，影响吸收［3］112。此案中，恐患儿饮用汤药困难，故嘱少量多次；患儿正气不足，难以鼓邪外出，故增加大枣剂量顾护正气以驱邪，又可缓和苦味；结合中药外洗，一是透皮给药，增加药物有效吸收量，二是直接作用于皮表，透疹外出。薛老曾言，中医重视调动人体自身抗病能力，又强调因势利导祛邪，祛邪慎防伤正气、尤欲护胃气。本案在薛老治疗幼儿毒疹思路上，稍加减剂量，变换给药方式，内服外洗并用，效果显著。 3 讨论 小柴胡汤为和解少阳枢机之剂，乃和解表里之总方。小柴胡汤去参草加大黄、枳实、白芍即为大柴胡汤。大柴胡汤为表里双解剂，可和解少阳、内泻热结。薛老善用柴胡剂加减治疗多种疑难病症［4］。其认为，外邪侵犯人体肺卫之表，若未能及时从表而解，可由表入里，影响中焦，呈现半表半里之证，出现往来寒热、不欲饮食、心烦喜呕等症；小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏薄，表卫未固，冷暖不能自调，加之任性及饮食不节，多见肝强脾弱，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》柴胡汤证“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，故须把握少阳枢机，灵活运用柴胡剂表里双解［2］。小儿疾病传变迅速，极易入里，又本文所述患儿均乃少阳病偏里，即为大柴胡汤证。 外感热病是儿童常见病，一年四季均可发生。外感病初起，把握“表”与“透”为第一要义。升降散源自杨栗山《伤寒温疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，可升清降浊、散风清热，主治温热、瘟疫之病。全方辛以开降，凉以清热，旨在和其阴阳、调其升降［5］。薛老临证常用升降散调节气机，并合用经方、时方治疗外感热病与内伤杂病［6, 7］。本文中薛老便以该方通调幼儿毒疹患儿上下内外，散其体内之温毒。《温病条辨》之银翘散属辛凉平剂，主治温病初起，可芳香辟秽、清热解毒，又于辛凉中配以少量辛温，温而不燥，既利于透邪，又不背辛凉之旨，是治疗外感风热的首选方。蒲辅周认为，瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散，热性传染病初起，合用升降散与银翘散可提髙疗效。薛老继承了蒲老的学术思想与用药经验，临床中联合应用两方治疗小儿温病。而柴胡剂、升降散、银翘散三方合用则为和、通、清三法并用。 薛老提出，表里双解是中医治疗温病的重要措施。《伤寒指掌·阳明经症》言“外症身热……胸满而喘，舌苔白刺，或兼微黄，脉象洪滑……为阳明半表半里之症……栀子豉汤主之”。幼儿毒疹案患儿少阳阳明合病，病于半表半里之间，故所用处方含栀子豉汤。柯韵伯有云，盖阳明主里，里之半表，犹可从外透达，故以栀子豉汤宣透治之，为阳明表邪之出路耳；又云阳明之有栀子豉汤，亦犹太阳之有桂枝汤［3］131。 薛老擅长运用六经辨证结合卫气营血辨证治疗小儿温病。其曾教诲，患者既有六经之证，又有卫气营血分之证时，不必拘泥于单一辨证思路，见其证、辨其机、用其方，联合运用收效更佳；亦不必拘泥于条文，灵活运用经方及时方，必可提高疗效。临床中把握辨治思路，则同病可异治，异病可同治，本文中幼儿急疹郁闭难发案与薛师之幼儿毒疹案，辨证相同，故治法相同，笔者仍以大柴胡汤合升降散、银翘散为主加减治疗，效果立竿见影。此外，临证还需注意随症加减，以及顾护患儿胃气等。如此活学活用又思虑周全，方可取得良效。 除基金项目支持外，本文作者未接受过第三方的自助或服务，作者声明不存在利益冲突 参考文献 [1]张红宇,庄思. 2010最新儿科疾病临床诊断与治疗方案[M]. 北京:人民卫生出版社,2010:29-30. [2]薛燕星. 和解分消兼融辨治小儿热病[J]. 辽宁中医杂志,2015,42(4):865-866. DOI:10.13192/j.issn.1000-1719.2015.04.078. [3]薛伯寿,薛燕星. 蒲辅周医学真传:外感热病传承心悟[M]. 北京:人民卫生出版社,2015. [4]李冬华. 国医大师薛伯寿应用小柴胡汤经验[J]. 中国中医药信息杂志,2020,27(8):118-119. DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.201903255. [5]石倩玮,薛燕星. 国医大师薛伯寿辨治慢性胃炎经验初探[J]. 中国中医药信息杂志,2021,28(12):106-109. |
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