患者，男性，61岁，因“双下肢浮肿1周”来诊。既往有糖尿病，高血压病史，近期因肾功能异常在医院治疗，病情缓解，但是肾功能肌酐263mmol/L，最近1周出现双下肢浮肿，足背和内踝明显，来诊。 刻症：双下肢浮肿，浮肿休息后和晨起稍减退，下午明显，凹陷性浮肿，小便不利，口干，纳可，睡眠可，脉沉无力。 方药：猪苓20克，茯苓30克，泽泻10克，白术20克，桂枝15克，菟丝子30克，3剂。 二诊：服药后小便量明显增多，下肢浮肿明显好转，按压没有凹陷，大便硬，小便量多，舌质淡，脉沉无力。 方药：猪苓15克，茯苓30克，泽泻10克，生白术45克，桂枝15克，菟丝子30克，肉苁蓉15克，火麻仁20克，3剂。 三诊：下肢已经没有浮肿，胫骨附骨处有轻微肿，大便有所通便，无其他不适，守方继调。 按语：患者主要是因浮肿来诊，还有小便不利，口干，这是由于小便不利，内有停饮所致，治疗选五苓散。 主要病机为水湿内盛，膀胱气化不利所致，在伤寒论中原治蓄水证，是由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，导致小便不利，水湿内盛，泛溢肌肤，而发生水肿。 治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中泽泻，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿，以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力，白术、茯苓相须，佐以白术健脾以运化水湿，方中还以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。 患者浮肿也许肾阳虚衰的一面，故一诊的时候还加了大量的菟丝子主要是鼓舞肾气。 二诊的时候患者有大便硬，是因水走小小便，导致太阴津液相对不足，故二诊是加大白术用量，大量白术通便，再加肉苁蓉补肾润肠，再加火麻仁大强润肠通便，到了三诊的时候总体得到较好效果。 |
