|
美国纽约医学院威彻斯特医学中心神经外科Eric Feldstein等研究者对蛛网膜下腔出血患者心肺骤停与短期死亡结局和出院处置间的关系进行了研究，结果发表在2022年3月1日的《Neurosurgical focus》杂志上。 ——摘自文章章节 【REF:Feldstein E, et al. Neurosurg Focus. 2022;52(3):E6. doi:10.3171/2021.12.FOCUS21650】 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）是常见脑血管疾病，约10%-15%患者院前死亡，即使在得到救治情况下，院内死亡率仍高达20%-30%。在众多死因当中，出血瞬间造成的心脏骤停（cardiopulmonary arrest，CA）是其死亡的重要原因之一，约3%-11%在院前阶段经历CA。同样研究发现意识不清伴CA的患者中，约4%-16%是SAH患者。目前研究发现伴发院外CA的SAH病例预后极差，仅0%-9.1%的该类患者能够存活到出院。 SAH被认为是心律失常（cardiac arrhythmia）和神经源性心肌损伤（neurogenic myocardial injury）的原因，这两种情况可表现为突发循环衰竭（circulatory collapse）。颅内压骤然升高继而脑灌注压下降和下丘脑及脑干缩血管中枢的原发损伤，被认为是导致CA级联反应的关键因素。约10%-30%的SAH患者因SAH后产生的儿茶酚胺风暴，会产生神经源性心肌顿抑（neurogenic stunned myocardium）形式的心肌功能失调。与之相反，因心室颤动（ventricular fibrillation）或休克引发的CA在SAH急性期患者中比较少见。此外，伴有潜在导致CA心脏疾病的患者，其生存率更低。 目前缺乏SAH后CA对死亡率和幸存患者出院处置的大样本资料。对该临床综合征的理解主要基于小队列的数据研究。美国纽约医学院威彻斯特医学中心神经外科Eric Feldstein等研究者对蛛网膜下腔出血患者心肺骤停与短期死亡结局和出院处置间的关系进行了研究，结果发表在2022年3月1日的《Neurosurgical focus》杂志上。 对国家住院患者（National Inpatient Sample，NIS）数据进行回顾性队列分析。该公共NIS数据代表了出院患者样本的20%，足以估计全美医院住院患者的95%。总共纳入2008-2014年间170869名因非创伤性SAH入院的患者。 人口资料和临床过程（Demographics and Clinical Course） NIS数据中，2008-2014年间共纳入170869名因非创伤性SAH入院的患者。上述患者中，5415（3.2%）名因SAH相关CA入院。与非CA-SAH患者相比，CA-SAH患者尽管具有更多合并症（p < 0.0001），更高违禁药物使用率（p = 0.01）及吸烟率（p = 0.001），但更年轻（p = 0.003）、更少患有高血压（p < 0.0001）（表1）。 表1. 患者人口、住院特征和结局
住院和保险特征（Hospital and Insurance Characteristics） CA-SAH患者更倾向就诊于较小（p = 0.0004）、非教学医院（p < 0.0001）（表1），两组患者间住院地区没有差异。CA-SAH患者也更倾向接受医疗救助、没有保险/自付费（p < 0.0001）。 CA的多元预测因素（Multivariable Predictors of CA） SAH患者发生CA的负相关预测因素包括高血压（OR 0.733，p < 0.0001）、吸烟或药物滥用史（OR 0.851，p = 0.0443）、医疗救助或私人保险状态（OR 0.657，p < 0.0001）。正相关预测因素包括更高CCI（Charlson Comorbidity Index）评分（衡量合并症严重程度）（OR 1.07，p = 0.0068）和较小/非教学医院（OR 1.862，p < 0.0001）（表2）。 表2. SAH患者CA多元预测因素
并发症、治疗和住院过程（Complications, Treatment, and Hospital Course） CA-SAH患者具有显著更高的NIS-SSSs评分（NIS Subarachnoid Severity Score）（p < 0.0001），具有更高机械通气（89% vs 36%，p < 0.0001）和昏迷（21% vs 7%，p < 0.0001）概率。值得注意的是，一些NIS-SSS评分组分的发生率在上述患者中较低，包括脑积水、脑室切开术、失语症和颅神经功能缺损，尽管差异较小（表3）。 表3. NIS-SSS和组分变异
至于住院并发症和治疗，CA-SAH患者具有更多的电解质紊乱（49% vs 40%，p < 0.0001）、脑水肿（25% vs 14%，p < 0.0001）、ICH（10% vs 7%，p < 0.0003）、心碎综合征（Takotsubo cardiomyopathy）（2.8% vs 0.7%，p < 0.0001）、心源性休克（6.6% vs 0.6%，p < 0.0001）。脑膜炎（1.0% vs 2.3%，p = 0.002）、脑室炎（0.8% vs 1.8%，p = 0.014）和DVT（5.5% vs 7.1%，p = 0.035）并发症在CA-SAH患者中较少（表4）。 表4. 并发症和治疗
健康负担和结局（Healthcare Burden and Outcomes） CA-SAH患者具有短48%的住院天数（length of stay，LOS）（平均7.4 days vs 11.9 days，p < 0.0001）、更低的住院花费（平均$41,889 vs $52,855，p < 0.0001）（表1）。CA-SAH患者正常出院回家（3.4% vs 44.3%，p < 0.0001）或去急性期康复机构（14.3% vs 36.7%，p < 0.0001）的可能性更低，具有高4倍的院内死亡率（82.1% vs 18.4%，p < 0.0001）。SAH患者中死亡的预测因素包括更大年龄、更高NIS-SSS、药物使用和心脏骤停（p < 0.0001）（表5）。 表5. 研究队列中死亡预测因素
高血压病史、吸烟、大型或教学医院的治疗是非死亡的预测因素（p < 0.0001）（表5）。CA-SAH患者中，NIS-SSS是预测死亡的唯一因素（p = 0.0075）。 存活的单变量预测因素（Single-Variable Predictors of Survival） CA-SAH患者存活的预测因素包括吸烟（OR 1.187，95% CI 1.157–1.719；p < 0.0001）和黑种人（OR 1.161，95% CI 1.116–1.208；p < 0.0001）。如果CA-SAH患者就诊于大型医院系统（OR 1.096，95% CI 1.066–1.176；p < 0.0001）或教学医院（OR 1.138，95% CI 1.106–1.170；p < 0.0001）则更容易存活。住院期间发生脑室炎也是存活的预测因素（OR 2.009，95% CI 1.684–2.396；p < 0.0001）（表6）。 表6. 全部人口中存活的预测因素
SAH患者出现CA是灾难性的临床事件，具有显著死亡风险。本研究表明，自发性SAH患者中大约3%出现CA，经历CA的SAH患者较单纯SAH患者具有更高死亡率，尽管如此，该类患者中的18%仍然能够期待存活。需要进一步研究以开发CA-SAH患者更好的救治策略。  关注蛛网膜下腔出血 脑动静脉循环时间对动脉瘤性蛛网膜下腔出血中迟发性脑缺血的预测作用用于蛛网膜下腔出血家族史的人群中筛选颅内动脉瘤的NASH评分多发性颅内动脉瘤患者继发蛛网膜下腔出血的相关因素组 稿 张颖影 副教授 复旦大学附属华东医院 编 译 邵将 医师 哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队 审 校 吴培 副主任医师 哈尔滨医科大学附属第一医院 终 审 许奕 教授 海军军医大学附属长海医院  |
|
|
