 研究背景 心脏骤停（CA）的临床结果比较差，85%的院外CA（OHCA）无法存活出院，若CPR>15min，该比例升至90%，当CPR>35min，比例升至99%。院内CA（IHCA）患者，生存率大约22%。ECPR被越来越多的用于难治性CA的抢救治疗，然而仍然缺乏对神经和心脏结果的数据。 研究的目的： ①比较缺血源性CA使用两种方法恢复自主循环后临床结果的差异（CCPR vs ECPR） ② 试图在成功CPR后确定生存的预测因子。 从病因学角度来说，OHCA中80%为CAD，IHCA中50%为冠脉疾病，因此该研究选择明确诊断为缺血性病因的CA患者，这是最常见的病因且容易得到冠脉再血管化治疗。患者入组的流程见图1。  图1 资料方法 难治性CA标准：15minC-CPR无法实现ROSC。 E-CPR流程标准： ①年龄18-75岁 ②IHCA或OHCA有目击者 ③排除a晚期恶性肿瘤b主动脉夹层c严重外周血管疾病d严重心衰无心脏移植指征 ④no-flow time ≤6 min ⑤插管开始前，low-flow time ≤45 min ⑥呼气末CO2>10 mm Hg。股动静脉插管，流量2.5 l/min/m2以维持基本的代谢需要。 常规监测患者ACT、HCT、pCO2等。常规下肢多普勒超声，远端肢体灌注。每日超声心动检查左室功能和脑室内血栓形成。脱机标准为低剂量血管活性药维持下，ROSC后 CI > 2 L/min/m2至少24h，EF > 25%。 选择2011年至2015年，年龄18-75岁患者共459例，经过筛选纳入明确诊断为具有严重冠脉梗阻，分别经CCPR或ECPR治疗恢复ROSC患者共148例（CCPR组85例、ECPR组63例）。  表1 患者一般临床资料  表2 心脏骤停情况及治疗措施  表3 冠造时机和病变累及情况 结果 与CCPR组相比，患者在ECPR组(n = 63,43%)年龄更轻(59±9岁 vs 63±8岁,p = 0.02)，心血管危险因素发生率更低（表1、2、3）。早期超声心动图显示ECPR组左心室射血分数低于CCPR组 (19±16% vs 37±11 p < 0.01)。尽管ecpr组患者心肌缺血的严重程度和持续时间均明显高于ccpr组患者，但是两组存活者的15天和4="" -="" 6个月后左心室射血分数无差别(46±8%="" vs="" 49±10,47±11%="" vs="" 45±13%,p=""> 在多变量分析中，总心脏停搏时间是唯一独立的生存预测因子（见表4、5）。90%存活出院患者神经系统CPC 评分1-2患者ECPR 组与 CCPR 组相比无差别 (92% vs 94%, p=ns)。  图2 两组K-M生存分析曲线  图3 CA后左心功能恢复情况（Time1平均为CA后15天，Time2平均为CA后4个月）  表4 单因素回归分析两组患者出院存活的相关因素  表5 多因素分析两组患者出院存活的预测因素 讨论 难治性CA行ECPR治疗的死亡率明显高于经CCPR治疗早期ROSC的患者，但ECPR存活患者心脏及神经系统功能与早期ROSC患者无差别。ECPR组患者更为年轻，CVRF更少，正因如此，该部分患者对突然发生的心血管事件耐受性差，补偿机制启动缓慢，更加需要ECPR的救治。ECPR组所有存活患者中≥65岁患者在临床结果及生存率与年轻患者相比无差别。多因素分析中Total CA time ( low flow+no flow)是所有CA患者生存相关独立危险因素。 本文的局限之处在于①回顾性分析②两组研究对象不完全匹配（选择了CCPR和ECPR成功复苏的患者，由心肌缺血这一相同的病因引发后的两个连续的发展步骤）③研究对象有明确的冠脉缺血所致CA患者，该研究结果不能完全说明CA的现状。 结论 本研究证实，选定的患者中，由于心肌缺血引起的难治性CA，ECPR治疗是可行的。研究数据显示，ECMO患者的临床结局严重依赖于总CA时间，这使得在经验丰富的ECPR中心，IHCA患者和符合筛选标准(特别是年龄和CA时间)的OHCA患者均可取得良好的结果。此外，尽管大脑和心肌缺氧的时间更长，但是ECPR给予生存者神经和心脏功能的恢复与早期ROSC患者相似。其可能的机制为ECMO能够改善区域心脏灌注，提供循环支持以确保器官灌注并让左室充分休息。此外，早期除颤和快速转诊至ECPR中心可以使相当比例的难治性CA患者存活。 目前仍需更多的研究来评估难治性CA患者接受ECPR治疗后的长期影响，以及更加准确的识别哪些患者能够从这种治疗中获益更多以优化治疗方案。最后，通过超声心动检查获得VA-ECMO对心脏功能影响更深入的理解也能够帮助优化治疗方法。 翻译：缪 娜 编辑：侯登榜 |
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