介绍体外心肺复苏（ECPR）是体外膜肺氧合（ECMO）在常规心肺复苏（CCPR）措施未能成功实现持续恢复自发循环（ROSC）的患者中的应用（当心脏骤停后连续20分钟不需要胸部按压时，认为已经发生了持续的ROSC）。1ECPR的主要目的是恢复循环和气体交换。通过提供器官灌注，它为提供必要的干预措施提供了时间，以恢复足够的原生循环。这些可能包括经皮冠状动脉介入治疗 （PCI） 和心肌惊厥恢复、肺血栓切除术、复温或毒素清除。 体外心肺复苏是一种时间敏感、复杂的干预措施，需要团队合作、明确定义的角色和训练有素的医疗保健提供者。2体外心肺复苏可用于院内心脏骤停和院外心脏骤停 （OHCA） 患者。常规复苏尝试失败 10–15 分钟后，应考虑 ECPR，2因为ECPR的组织和准备需要一些时间，并且已经清楚地表明ECMO的时间与神经系统结果相关。3,4 目前，没有已发表的随机对照试验比较ECPR与CCPR的结局。将 ECPR 与历史对照和病例匹配对照进行比较的观察性研究显示，ECPR 的效果良好。5–9然而，这些研究是异质性的，生存率从15%到50%不等。在国际ELSO数据集中记录的成年ECPR患者中，出院的存活率为29%。10 目前，我们不知道神经损伤患者的数量是否会随着ECPR的使用增加而增加。未来的一项主要任务将是开发更好的神经预后工具。在目前对选定人群的观察性研究中，5,8–10>85%接受ECPR治疗的心脏骤停幸存者的神经系统结局属于有利的神经系统表现类别（脑功能类别1或2）。5,8,9未来涉及ECPR的试验应努力报告神经系统结局和死亡率。 本文档包含大量按主题组织的其他文献参考资料，请参阅补充数字内容 1，https://links./ASAIO/A584。 患者选择缺乏可靠的数据来确定可能从ECPR中受益的人。方案和指南努力确定最有可能以良好的神经系统结局存活的病例，例如那些被目击到停滞并迅速开始高质量心肺复苏术的患者，以及具有假定可逆病理学的心脏骤停，例如急性冠状动脉闭塞。1,11–13 我们建议制定当地商定的纳入标准，以指导临床医生在被认为心脏骤停后生存机会更高的患者中平衡资源的明智使用（表 1）。 表 1. - ECPR的纳入标准示例
*除非存在其他有利的预后特征：例如，心肺复苏术期间间歇性 ROSC/术前体温过低/年轻/生命体征。心肺复苏术，心肺复苏;ECMO，体外膜氧合;ECPR，体外心肺复苏;ROSC，恢复自发循环。 ECPR的决策往往对时间至关重要，并且依赖于不完整的信息。因此，启动ECPR作为寻求有关持续支持的适当性进一步信息的桥梁可能是合理的。鉴于病因和预期生存期的差异，机构可以选择使用OHCA与住院心脏骤停的替代纳入标准。 定时在难治性心脏骤停病例中，ECPR 开始前的最佳时间尚未明确。如果过早开始，ROSC可能已经通过CCPR获得，避免了静脉动脉ECMO的额外风险。如果开始得太晚，脑和其他器官缺氧缺血性损伤的风险显着增加;复苏相关的器官创伤和凝血障碍也可能增加。在观察性研究中，心脏骤停和 ECPR 启动之间的间隔较短与生存率的提高相关。4,15,16 建立ECMO支持所需的时间高度依赖于复苏团队的能力和患者因素。它可以在短短10分钟内实现，但可能需要更长的时间。9因此，我们建议及早评估欧洲人权方案的候选资格。考虑在复苏失败 10-20 分钟后开始插管是合理的。超过难治性停滞 20 分钟，ROSC 和 CCPR 存活率<5%17,18;因此，此时V-A ECMO和ECPR的风险，以及适当选择的患者和提供者，可能是合理的。 ECPR之前的最长逮捕期限变得徒劳无益，也尚未明确界定。在体温过低骤停的情况下，在 ECPR 前进行机械心肺复苏术超过 3 小时后，神经系统完整存活。相比之下，在非超热性停滞中，大多数幸存者在心脏骤停开始后<60分钟内在ECMO支持下建立。在一个中心，CCPR 90 分钟后 ECPR 存活率为 14%。19在有更可靠的相反数据之前，我们建议ECPR的目标是在心脏骤停发作后60分钟内建立足够的ECMO流量。 位置在医院为 ECPR 提供安全及时插管的最佳位置可能因机构而异，具体取决于基础设施、人员配备和其他后勤考虑因素。ECPR的部署不需要手术室。一些中心已经证明提供院前ECPR以最大限度地减少低流量时间的可行性。6目前尚不清楚提供院前ECPR系统而不是将OHCA患者运送到提供ECPR的中心是否会导致改善结局。 在没有明确证据的情况下，建议将适合 ECPR 的难治性心脏骤停患者运送到最近的医院，该医院可以尽可能快速、安全地提供这种支持。及早通报潜在的ECPR病例是合理的，以便医院工作人员有时间动员所需的团队。如果将转运到以医院为基础的 ECPR 设置，紧急医疗服务系统应努力在解救、转运和医院移交期间尽量减少对高质量心肺复苏术的干扰。自动机械压缩装置可以促进这一点。 在获得进一步数据之前，目前建议将院外ECPR保留给高度专业化的团队，可能是在对照临床试验的背景下。6 支持方式：V-A体外心肺复苏的基本原理ECPR 的目标是利用 V-A 型 ECMO 通过心肺支持快速恢复足够的器官灌注。 插管阶段插管阶段从用防腐液对股骨区域进行皮肤准备开始，此时应进行ACLS算法的修改。同时，必须执行以下过程： 外部心脏按摩外部心脏按摩必须在整个插管阶段持续进行，这可以通过应用自动机械压缩装置来辅助。比较 CCPR 期间机械胸外按压装置与人工胸外按压的研究显示出相似的生存结果。因此，我们推断机械胸外按压装置可能会在 ECPR期间的长时间复苏尝试中提供优势，因为它可以减少工作人员的身体疲劳，在患者周围提供更多空间并最大限度地减少插管期间的身体运动。8 , 20 一些机械胸部按压装置需要在中线胸骨下三分之一处仔细定位，并且必须在整个应用过程中定期检查。向上腹部移动会降低按压的效果，并且可能有害。21 插管经皮 ECMO 插管已被许多学科的提供者有效地执行，包括外科医生、20 名、22名重症医师、23名心脏病专家、9名和急诊医师。20 , 22 , 24但是，执行此技术挑战性程序的人员必须接受必要的培训以发展所需的技能，并拥有足够的经验以保持能力。理想情况下，插管器应定期执行常规血管通路程序。我们建议即在患者特定的插管复杂性和持续CCPR的风险的背景下，在对最熟练的立即可用的提供者进行风险/收益评估之后决定开始插管。 插管插入经皮可以使用改良的 Seldinger 技术进入股总动脉和静脉。23应使用超声实时对股血管进行成像，以提高首次通过率。在怀疑肺栓塞为逮捕原因的情况下，血管的超声可视化对于排除血栓形成的静脉的无意插管尤为重要。如果需要，胸外按压暂停应在插管过程中保持在最低限度。第一个插管可以用肝素盐水冲洗或定期反冲洗，以防止在插入第二个插管时形成凝块。第二个插管不需要此步骤，因为即将连接到预引电路。 对一侧没有强烈的偏好，在困难的情况下，双股血管的单侧插管是可以接受的。支持时间优先于这些其他考虑因素。如果有两名训练有素的操作员，对侧插管可能会更快。 静脉和动脉导丝应在套管插入前进行成像，以确认正确的位置并避免无意的非生理支持。25这可以通过床边血管超声结合经胸或经食道超声心动图（用于肝下腔静脉和腹主动脉中的导线成像）或透视进行。25如果可用，透视具有优势，因为它可以评估脉管系统的路线和大小。但是，可以接受具有替代方法的插管器偏好；尽量减少支持时间仍然是首要任务。在经验丰富的提供者手中，骤停内经食道超声心动图可以促进放置，并得到专业指南的支持。26 远端灌注套管观察系列表明，在同侧股浅动脉中超声引导下放置较小的远端顺行灌注插管（有时称为远端肢体灌注插管），从动脉插管的侧端口灌注，与减少严重肢体缺血有关。27腿部灌注也可以通过足背或胫后动脉插管的逆行血流。初始部署不需要这种远端灌注插管（应优先考虑冠状动脉导管插入术等治疗），但应在 4 小时内放置理想位置，以减少肢体缺血的风险以及随后需要进行筋膜切开术或截肢。28小腿组织氧饱和度和近红外光谱的使用可以提供对腿部灌注和缺血发作的监测。 外科动脉（顺行和逆行）和静脉插管也可以通过手术切开技术获得。减少技术的主要优点是在插管时可以直接观察血管。这可用于挽救失败的经皮通路尝试。减少方法可能会增加随后的插管部位出血或感染。 套管选择套管尺寸应以血管尺寸和预期流量需求之间的相对平衡为指导。一些数据表明，较大的套管尺寸29会增加肢体缺血，尽管这在其他研究中尚未得到证实。动脉 15-17 Fr 和 19-25 Fr 多级静脉插管可提供令人满意的血流，30尽管较小的插管对于体型较小的患者可能是可以接受的。29单级引流套管也是可以接受的。大多数回路可以通过 15 Fr 动脉回流套管提供 >4 L/min 的血流。对于体型较大的男性，可以使用 17-19 Fr 的动脉回流套管。多次静脉注射肾上腺素后，长时间心脏骤停可能会出现明显的动脉血管痉挛，这可能会阻碍经皮插管。 ACLS 修改应在整个复苏过程中应用标准 ACLS 疗法，直到插管程序开始。代码负责人不应参与 ECMO 插管过程，但应监督平行的常规复苏和 ECMO复苏。在开始插入导丝后对患者进行除颤时应格外小心，因为存在插管触电的风险。从此时起暂停进一步的除颤尝试可能是合理的，直到患者建立在 VA ECMO 支持上。简短的节律和脉搏检查仍可能由代码负责人自行决定，因为 ROSC 可以让插管团队有更多时间进行插管。呼气末二氧化碳和组织氧合监测可能有助于评估 CCPR 质量和 ROSC 检测。31–33 出于任何原因暂停胸外按压应保持在最低限度。肾上腺素和其他药物给药可能会按照规范负责人的指示在插管阶段继续进行。当 VA ECMO 支持迫在眉睫时，由于回路连接到插管，应停止肾上腺素丸剂，因为在建立 VA ECMO 血流时存在显着高血压的风险。 体外膜氧合支持的连接与建立使用一种技术将预充回路连接到插入的 ECMO 插管，以清除管路中的所有空气，从而避免空气栓塞的风险。在 ECPR 中的 VA ECMO 支持之前，无需加热回路中的盐水灌注（图 1）。 插管事件序列。 控制台操作员应增加泵的每分钟转数，以在释放最终夹具之前在回路的回流管中产生正压，以确保顺行回路流量。VA ECMO 支持的逐渐增加应在 20 秒内发生，目标是 3-4 L/min 的血流。ECMO 支持的目标是阻止持续的全球缺血。实现这一目标所需的最小流量是不确定的。乳酸的系列测量以评估清除和器官功能的监测可用于指导支持。34 一旦 VA ECMO 血流≥3 L/min，应停止机械按压，因为已经建立了足够的循环。血管加压药和正性肌力药物输注，如果运行，可能需要迅速断奶。 体外心肺复苏- 特定的心脏骤停后立即护理管理
最初几个小时内的进一步护理
冠状动脉造影/经皮冠状动脉介入治疗研究表明，使用 PC Is治疗的心脏骤停患者的预后有所改善。针对心脏骤停的体外心肺复苏系列被认为是由急性冠状动脉病因引起的，其在插管后使用协议化的导管插入术与增加的生存率有关。8 , 9 , 20因此，我们建议对所有没有明显替代性非心脏原因的 ECPR 患者进行急诊冠状动脉造影，与年龄和心律无关。 应在设置所有 ECPR 时通知心脏病学团队，并提供病史和 12 导联心电图插管后进行评估。 成像对于成人以及初始超声，我们建议在所有 ECPR 病例中尽快进行常规计算机断层扫描 (CT) 成像。如果心脏骤停的原因不明，或有明显内出血迹象，则应在插管后立即进行 CT 检查，否则应在冠状动脉造影后进行。 如果逮捕的原因不清楚，请考虑：
如果在导管室确定心脏骤停的原因，请考虑影像学检查：
如果有证据表明 ECMO 血流量下降或引流不足（引流管颤动），这些额外的扫描可能有用：
常规 CT 成像的基本原理是确定心脏骤停的原因，早期识别灾难性脑损伤和长时间机械胸外按压导致的实体器官出血。如果患者引流不畅，腹部超声提示有游离液体，应考虑腹部和骨盆动脉期 CT 扫描，以排除肝脾损伤。这通常发生在早期，并可能表现为 ECMO 血流量下降或引流不足。肝脏和脾脏撕裂伤通常可以通过介入放射学栓塞。 早期超声心动图评估双心室和瓣膜功能有助于预测 ECMO 支持的并发症。存在大于轻度的主动脉瓣关闭不全会显着增加灾难性左室扩张和肺水肿的可能性。> 摆脱体外膜氧合我们感谢 MSN 注册护士 Elaine Cooley 和公共卫生硕士 Peter Rycus 在整个过程中提供的帮助。 致谢无论方案的具体细节如何，最终只有极少数 OHCA 患者被认为符合 ECPR 条件。40因此，理想情况下，不应改变剩余 OHCA 患者的院前复苏，这会带来 CCPR 恶化的风险大多数逮捕的质量，这可能会降低总体生存率。因此，需要医院和院前系统的明确协作来确定院前环境中的 ECPR 候选者，以实现早期转运到医院。 为 OHCA 患者提供 ECPR 会带来额外的后勤障碍。需要综合的院前规程以及早识别合适的患者，向医院团队提供到达前通知，并通过持续的高质量复苏努力促进及时运送到医院。院前团队应确定在解救和转运过程中降低 CCPR 质量风险的方法，并应参与 ECPR 模拟练习。 院外心脏骤停的其他复杂性我们建议每个机构都有一个健全的流程，通过多学科的投入和审查对其 ECPR 项目进行临床治理。应收集人口统计、结果和并发症数据并向提供服务监督的机构报告，并考虑为 ELSO 等国际数据集做出贡献，以提供基准测试和研究机会。 治理需要制定质量改进策略来监控过程指标和结果。随着 ECPR 启动的复杂性增加，CCPR 的质量存在风险。应识别和监控 CCPR 和 ECPR 过程的护理质量指标。应对每个 ECPR 案例进行案例审查，确定需要改进的领域并报告机构目标绩效指标。应监测和报告目标指标和结果。 质量改进鉴于实施 ECPR 的复杂性以及即使在大型中心也不经常使用，我们提倡使用模拟器进行常规系统和基于团队的模拟，这些模拟器可用于通过持续复苏措施练习插管。这种培训应该是任何 ECPR 计划开发的基石，以帮助提供一致和安全的护理。 能力培训和维护在 CPR 期间不应首先考虑提供 ECPR，而是需要仔细的组织考虑。希望提供 ECPR 的机构应参与临床医生和管理人员的多学科识别过程，包括：需求评估、计划可行性和可持续性、期望和资源可用性。20项目开发应考虑人力资源、现有基础设施以及保持能力所需的资源。需要制定明确且可重复的资格标准。 程序开发项目开发和物流我们建议提供 ECPR 的机构制定 ECPR 治疗指南，其中包括资格、治疗目标和时间表，以及在没有神经功能恢复的患者或因心脏恢复不足而不适合长期机械心脏支持的患者中停止 ECMO 的条件. ECPR 启动后，应立即与近亲会面，解释 ECPR 的基础知识、ECPR 护理的机构指南，并获得继续治疗的同意。 接受 CCPR 的人不可能同意 ECPR 治疗。此外，在此期间不太可能与近亲进行适当的同意程序。鉴于 ELSO 启动 ECMO 指南建议在启动 ECMO 之前征得同意，并有明确的治疗计划，包括因无法恢复或不适合长期机械支持而退出护理的理由，th在考虑进行 ECPR 的患者中，这通常是不可能的。患者开始接受 ECPR 是基于他们希望进行所有努力的假设。 同意脑死亡是ECPR后常见的死亡方式，在这种情况下可以考虑器官捐献。脑死亡声明必须遵循国家指导方针，并且可能需要经过调整的方案以及持续的 ECMO 支持。停止 ECMO 支持后循环死亡后器官捐赠也是可能的。 对于那些不能断奶且不被认为是持久性 VAD 或心脏移植候选者的患者，可能必须考虑使用姑息治疗进行终末拔管。 一些患者将在 ECPR 神经系统完好的情况下存活，但未能恢复足够的心肌功能以成功撤机和拔管；对于这些患者，心室辅助装置 (VAD) 或心脏移植等长期机械心脏支持可能是生存的唯一选择。34 , 39我们建议尽早与为这些患者提供持久性 VAD 和心脏移植的转诊中心进行讨论。 一旦成功完成脱机研究，应将流量增加到 2 L/min，直到拔管时间，以尽量减少回路血栓形成的风险。 通过在回路内使用动静脉桥或通过夹钳来试用支持，允许 ECMO 与患者暂时分离。然而，它需要间歇性的回路钳位，并且具有很大的回路血栓形成风险。 VA 体外膜氧合脱机通常包括连续减少血流量，直到达到 0.5-1.0 L/min 的流量，并在每个阶段进行连续的超声心动图和血流动力学评估。即使使用这种最小的 ECMO 流量，右心室前负荷也会降低，因此，在完全不受支持的负荷条件下不会测试右心功能。 一旦心脏骤停的病因得到解决，自然心脏功能可能会恢复，并足以在恢复一段时间后脱离 VA ECMO 支持。尽管通常会看到 3-4 天的 ECMO 支持，但对于 VA ECMO 的脱机和拔管时间缺乏共识。10 , 34过早拔管导致血流动力学恶化和紧急再插管以支持或心血管衰竭和可能的死亡，而不必要地延长 ECMO 支持可能导致显着的发病率和死亡率。 参考1. Jacobs I、Nadkarni V、Bahr J 等人；复苏国际联络委员会；美国心脏协会; 欧洲复苏委员会；澳大利亚复苏委员会；新西兰复苏委员会；加拿大心脏和中风基金会；美洲心脏基金会；南部非洲复苏委员会；ILCOR 心脏骤停和心肺复苏结果工作组。心脏骤停和心肺复苏结果报告：更新和简化 Utstein复苏模板登记处：国际复苏联络委员会（美国心脏协会、欧洲复苏委员会、澳大利亚复苏委员会、新西兰复苏委员会、加拿大心脏和中风基金会、美洲心脏基金会、非洲南部）。循环。2004；110:3385–3397
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