早读 | PCI后造影剂过敏可致死！如何预防看这篇就够了

据统计，全球每年有1亿人使用碘造影剂(iodinated contrast media,ICM）。绝大多数患者使用ICM时耐受性良好，但也有发生不良反应的报道。ICM的不良反应包括过敏样反应和毒性反应，其中过敏样反应往往不可预测，虽然过敏性休克等重度过敏反应的总体发生率不高，但会危及生命，需要引起临床医师的高度重视。

碘造影剂是目前影像学诊断与介入治疗领域使用最广泛的造影剂。主要包括：优维显（碘普罗胺）、双北（碘海醇）、泛影葡胺、泛影酸钠、碘化油、碘淳宁（碘克沙醇）等。

目前，我国冠心病患者人数已超1000万，且死亡率逐年上升，经皮冠状动脉介入(PCI)术已成为冠心病的主要治疗措施。PCI术中需要常规应用碘造影剂，因此做好碘造影剂过敏的预防工作，对PCI的成功实施非常重要。本文根据现有研究进行梳理，以期为临床ICM的使用提供参考。

ICM过敏的临床表现

轻度：轻度的荨麻疹；轻度的瘙痒、红斑；鼻充血、流鼻涕；

中度：弥散性荨麻疹、瘙痒、红斑；面部/喉部水肿；轻度的支气管痉挛；严重的恶心、呕吐；

重度：过敏性休克、心脏骤停、呼吸骤停。

需要警惕

冠脉介入术中轻中度过敏反应的表现，可能是重度过敏反应的短暂前驱症状，往往不典型，因此容易被忽略，必须严密观察与积极应对。

ICM的分类

按渗透压可以分为3类：

1. 高渗ICM(≥1 400 mOsm/kg.H20)；

2. 低渗ICM(500～900 mOsm/kg.H20);

3. 等渗ICM(290 mOsm/kg.H20);

   
   

按照电离能力、碘苯环数可以分成4类：

1. 离子型单体：高渗，以泛影葡胺为代表;

2. 离子型二聚体：低渗，以碘克酸为代表;

3. 非离子型单体：低渗，以碘海醇、碘佛醇为代表。

使用ICM的注意事项

1. 由于过敏样反应的发生机制目前尚不清楚，且类型多样，发生时间不规律，严重性也不尽相同，因此给药前的筛查非常重要。

高危因素筛查：在ICM使用前，应充分询问患者有无支气管哮喘史、ICM过敏史及其他过敏史。

试验筛查：

（1）皮肤点刺试验：使用未稀释的ICM；

（2）皮内试验：使用按1：10稀释的ICM，特异性高，可作为ICM过敏反应的初筛手段；

（3）嗜碱性粒细胞活化试验；

（4）药物激发试验：诊断ICM过敏反应的金标准。

需要注意

碘造影剂使用指南第2版明确指出不需要进行碘过敏试验，除非产品说明书特别要求，且过敏试验本身也可能导致不良反应甚至是严重的不良反应。但是，目前国内医疗机构在使用碘造影剂前是否进行碘过敏试验仍缺乏权威的统一标准和规范可执行。

2. 选择合适的ICM：

（1）研究表明，高渗ICM是造成不良反应的重要因素，低渗透压的非离子型ICM比高渗透压的离子型ICM安全性更高。现离子型ICM已逐渐被非离子型ICM所取代；

（2）有支气管哮喘史、ICM过敏史或其他药物过敏史的患者可使用非离子型造影剂。

合并多种高危因素的患者推荐等渗造影剂；

（3）既往有ICM过敏史的患者，为避免交叉过敏反应，应轮换其他类型的ICM；

（4）严重肝肾功能不全、心肺功能障碍或其他严重基础疾病患者应避免使用ICM。

3.ICM在特殊人群中的应用：

（1）甲状腺疾病患者：注射ICM可能会出现碘元素触发的延迟性甲状腺功能亢进症状，通常是自限性的，一般推迟4~6周出现；

（2）合并甲状腺癌患者：慎用ICM；

（3）终末期肾衰患者（无尿或少尿）：推荐使用低渗透压的ICM；

（4）孕妇：不限制使用ICM；

（5）禁忌症：甲状腺功能亢进症，正在进行碘131治疗的患者；

（6）相对禁忌症：重症肌无力。

预防措施

1. 水化：在使用碘对比剂前6~ 12h至使用后24h内对患者进行水化可有效减少碘造影剂不良反应发生；

2. 加热造影剂：造影剂使用前加热至37 ℃，可以使造影剂的黏度降低50%，可减少不良反应的发生；

3. 留观：使用ICM后密切留观，90%以上碘造影剂不良反应在检查结束后的20 min内，可减少发展为重度不良反应甚至患者死亡情况的发生；

4.  预防用药：糖皮质激素和抗组胺药物是预防ICM过敏样反应最常用的两类药物。

指南/共识推荐激素的应用方案：

01

甲泼尼龙40mg静脉注射或氢化可的松200mg静脉注射，每4小时1次+苯海拉明50 mg静脉注射(术前1 h)，直至接触造影剂；

02

按照剂量使用：甲泼尼龙1.8 mg/kg每剂< 125 mg，3 ~15 min内注射，如超过此剂量则需15 ~ 30 min内完成注射；

03

注射造影剂前12~2h给一次糖皮质激素(如泼尼松龙30 mg)；注射造影剂前1 h肌肉注射一次抗组胺药物(如氯马斯汀2 mg）。

特别注意*：对于既往碘造影剂过敏史的患者，术前可预防性用药，但是对于既往曾发生严重、威胁生命的碘造影剂过敏的患者，则为再次使用的禁忌证，不推荐预防性抗过敏后再次使用碘造影剂。

ICM过敏的处理

如果发生ICM过敏样反应，应立即停止造影，并给予对症治疗。

（1）轻度过敏样反应患者，可观察一段时间看症状是否有缓解，若缓解则无需进一步治疗，若无缓解可口服扑尔敏。

（2）中度过敏样反应时采取干预措施，可给予吸氧、β2受体兴奋剂、肾上腺素等药物对对症治疗。

（3）重度过敏样反应时立即采取抢救措施，保障患者生命安全。保持患者呼吸道通畅，必要时行气管切开，给予吸氧、监测血氧浓度和心电图，静推肾上腺素，开放静脉通道补充血容量，合理使用糖皮质激素和抗组胺药物，对心脏停搏者给予心肺复苏治疗。

因此，对于不能确定与预测严重程度的过敏反应，常规给予类固醇激素包括地塞米松、甲泼尼龙等，以及抗组胺药是合适的。如果发生过敏性休克等严重过敏反应，肾上腺素的使用是必须的，特别是尽早大剂量使用甲泼尼龙。

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