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症状性胃食管反流病(GERD)的患病率正在上升，超过30%的美国成年人报告至少每周出现一次症状。GERD的症状包括烧心或反流(典型的食管症状)，非心源性胸痛(非典型的食管症状)，以及无数的食管外症状，包括咳嗽、声嘶、喉咙痛和癔球症。尽管GERD的表现和发病机制各不相同，但GERD患者通常采用相同的治疗方式。然而，多达50%的患者在经验性质子泵抑制剂(PPI)治疗后没有得到足够的缓解。对治疗反应不佳的因素包括一开始就没有病理性GERD，或者症状病理生理学对抑酸的靶向性不够。认识到这一问题，目前的治疗模式已经转向对GERD症状的评估和管理的个性化方法。本临床实践更新为GERD的个性化诊断和治疗方法提供了最佳实践建议。 本文提出的最佳实践建议声明是通过专家对现有文献的审查，结合广泛的讨论和专家意见提出的，目的是提供实用的建议。对证据质量或建议的强度进行正式评级并不是本次临床实践更新的目的。 最佳实践建议： 1.临床医生应制定诊疗计划，在与患者共同决策的模式下，研究GERD的症状，选择治疗方法(解释潜在的风险和好处)，并进行长期管理，包括可能的治疗降级。 2.临床医生应为有反流症状的患者提供有关GERD机制、体重管理、生活方式和饮食行为、放松策略以及对脑肠轴关系认识的标准化宣教材料。 3.临床医生应重视质子泵抑制剂(PPI)治疗GERD的安全性。 4.临床医生应为出现难治性胃灼热、反流和/或非心源性胸痛的患者提供4至8周的单剂量PPI治疗试验。如果反应不足，剂量可以增加到一天两次，或者改用一天一次更有效的抑酸剂。当有足够的反应时，PPI应该逐渐减少到最低有效剂量。 5.如果未经证实的GERD患者继续接受PPI治疗，临床医生应在开始治疗后12个月内评估其适宜性和剂量，并在PPI治疗的基础上提供具有长期无线反流监测的内窥镜检查，用来确定长期PPI治疗的适宜性。 6.如果棘手的烧心、反流和/或非心源性胸痛对PPI试验没有足够的反应，或者当有警报症状时，临床医生应该通过内窥镜进行检查，在没有糜烂性反流病(洛杉矶B级或更高级别)或长节段(≥3 cm)巴雷特食管的情况下，进行长时间的无线pH监测(如果有的话，最好是96小时)，以确认胃肠道反流病类型或排除胃肠道反流病。 7.对GERD症状的完整的内窥镜评估包括检查糜烂性食管炎(根据洛杉矶分级)、隔裂孔(瓣膜的Hill分级)、轴向裂孔疝长度和Barrett's食道(根据布拉格分级，当存在时进行活检)。 8.临床医生应该对有孤立的食管外症状并怀疑有反流病因的患者进行客观的反流药物试验(而不是经验性的PPI试验)。 9.对于确诊为GERD的有症状的患者，临床医生应考虑用PPI进行24小时动态pH阻抗监测，以确定尽管治疗仍存在食管症状的机制(如果有足够的专业知识进行解释)。 10.临床医生应该针对GERD表型进行个性化的辅助药物治疗，而不是经验性地使用这些药物。辅助剂包括治疗突破性症状的抗酸剂，治疗夜间症状的H2受体拮抗剂，治疗反流或打嗝为主的巴氯芬，以及促进合并胃瘫患者的食管动力。 11.对于与食管反应过敏和/或行为障碍相关的功能性胃灼热或反流病患者，临床医生应提供药物神经调节和/或转介给行为治疗师进行催眠治疗、认知行为治疗(CBT)、横隔膜呼吸和放松策略。 12.对于已证实的GERD患者，腹腔镜胃底折叠术和磁性括约肌扩大术是有效的手术选择，而对于精心挑选的患者，经口腔无切口胃底折叠术是有效的内窥镜选择。 13.在确诊为GERD的患者中，Roux-en-Y胃分流术是肥胖患者的一种有效的主要抗反流措施，对非肥胖者是一种挽救选择，而袖状胃切除术有可能加重GERD。 14.侵入性抗反流手术的候选条件包括病理性GERD的确证、排除幽门失弛缓症和评估食管蠕动功能。 文章出处：Yadlapati R. Clinical Gastroenterology and Hepatology (2022). / 关 注 我 们 / |
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