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郭立中，周学平，刘琴，玲玲，苏克雷，赵金荣，叶恬吟，马郡璘 （南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210046) 关键词：周仲瑛；湿热；治法 中图分类号：R249.8 文献标识码： A 文章编号：1006-3250(2009)07-0527-02湿又显得十分重要。 叶天士尝谓：“三焦病，先治上焦，奠如治肺，以 肺主一身之气化。”对湿热病的治疗，强调“开上郁，从肺论治”之法。石芾南《医原）更明确指出：“治法总以轻开肺气为主，肺主气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。”至于宣肺开上之药，周老多取杏仁、桔梗、枳売、椐楼、贝母、枇把叶之类。试观吴鞠通的三仁汤，全方以轻清开泄为主，尤以杏仁为君药，辅以厚朴、半夏，旨在开肺气以化湿邪。吴氏也自释日：“惟三仁汤轻开上焦肺气，蓋肺主一身之气，气化则湿亦化也。” 3健运脾胃，“木来泻士” 胃为水谷之海，脾主运化水湿，若脾胃功能失健，不仅内湿易生，而且外湿也易侵入。牌喜燥恶湿，湿盛则困牌；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，故脾胃常为湿热病变的中心。周老认为，在湿温病的病变过程中，中焦气分证候往往持续时问最长，脾胃见证最为多见。薛生自日：”中气实则病在阳明，中气虚则病在大阴。”说明由于个体体质之异，中气盛衰之不同，决定气分证有两种不同的证候类别，即中气实者，阳气旺，湿从热化，病变则在阳明胃，表现为热重于湿：中气虚者，阳气不足，湿热之邪，羁留太阴牌，表现为湿重于热。足证邪气的从化及病机的转归与脾胃功能强弱有着密切的关系。因此，周老强调调理牌胃功能，在治疗上也显得特别重要。周老还强调，湿为重浊之邪，最易阻碍脾运，升降为之逆乱，气机为之窒塞。因此，调整牌胃功能，要助其运化，恢复气机的升降。 若在健运中州、燥化脾湿等法仍不取效的情况下，周老提出可用“木来泻土”法。“木来泻土”是以酸药助强“肝用＂借以＂克土＂以制脾湿之法。周老在临床上常用乌梅、木瓜、山楂、白芍、诃子等酸味药与辛温化湿、苦寒泄热、淡渗利涅等祛湿之药相配伍，取效甚捷。周老认为这种出奇制胜之法，属中医隔二、隔三治法之一，如《简易方》四善饮，乌梅与茯苓、 白术、橘皮、半夏、草果等同用，均属此意。 4通利小便，治湿之要 前贤有云：治湿不利小便，非其治也。是指通利 湿热是湿与热合邪所形成的不同于涩也不同于热的一种复合致病因素，既可从外感受也可由内而 生 当代著名中医学家、国医大师、世界非物质文化遗产项目中医诊法国家级代表性传承人周伸瑛教授（以下简称周老）认为，湿为阴邪，其性黏滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。所以特别强调在临床上凡遇病状多端、疑似难决、久治乏效之际，当对湿热为患格外注意。本 文对周老从4个方面论治湿热的经验探讨如下。 1分消湿热，其病易解 湿热合邪，热寓湿中，湿处热外，徒清其热，逻菓不化；徒祛其湿，里热愈炽，故清热祛湿，两者兼顾，为湿热病治疗的基本法则。周老指出，叶天士的“渗涩于热下，不与热相搏，势必孤臭。”这种促使湿热分离、孤立邪势的治疗方法，深得湿热病论治之精髓，确能縮短病期，提高疗效。 “开上"“宣中”、“导下＂诸法，是针对湿热病邪所在部位而设，乃分消湿热不易之治法，而且清热与祛湿必须兼顾，湿祛则热孤，热清则湿化。周老强调，临床必须辨清热偏重、湿编重、湿热并重三类倾向，针对“湿象”和“热象”敦轻孰重及其消长变化，决定祛涩与清热的主次。还要结合涅热病证所累及的胜腑特点和兼证情况，与相应的治法相配合。如展肝胆湿热者配以疏肝利胆，属大肠湿热者佐以通调腑气，属膀胱湿熟者伍以通淋利尿，遇痰热壅肺者清肺化痰，属痰蒙心包者当豁痰开窍；遇挟积、挟瘀、扶风、抉毒者，分别配以导滞、化瘀、疏风、解毒之法等。 2宣畅肺气，气化湿化 肺主气，职司宣降，通调水道，下输膀胱，为水之上源。潴留在体内的水湿，有赖肺气的宣发和肃降，使之下输膀胱而排出体外。从外感受的外来湿邪，初起壅遏肺卫，肺气因而郁闭，失其宣降之职，也易停湿为患。湿那留滞，内外交困，极易化热，而致湿热为惠，故周老强调治疗湿热注意宜畅肺气、流气化 湿又显得十分重要。 叶天士尝谓：“三焦病，先治上焦，莫如治肺，以 肺主一身之气化。”对湿热病的治疗，强调“开上郁，从肺论治”之法。石芾南《医原》更明确指出：“治法总以轻开肺气为主，肺主气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。”至于宣肺开上之药，周老多取杏仁、桔梗、枳壳、括楼、贝母、枇把叶之类。试观吴鞠通的三仁汤，全方以轻清开泄为主，尤以杏仁为君药，辅以厚朴、半夏，旨在开肺气以化湿邪。吴氏也自释日：“惟三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气， 气化则湿亦化也。” 3健运脾胃，“木来泻土” 胃为水谷之海，脾主运化水湿，若脾胃功能失健，不仅内湿易生，而且外湿也易侵入。脾喜燥恶湿，湿盛则困牌；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，故脾胃常为湿热病变的中心。周老认为，在湿温病的病变过程中，中焦气分证候往往持续时间最长，脾胃见证最为多见。薛生白日：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”说明由于个体体质之异，中气盛衰之不同，决定气分证有两种不同的证候类别，即中气实者，阳气旺，湿从热化，病变则在阳明胃，表现为热重于湿；中气虚者，阳气不足，湿热之邪，羁留太阴脾，表现为湿重于热。足证邪气的从化及病机的转归与脾胃功能强弱有着密切的关系。因此，周老强调调理脾胃功能，在治疗上也显得特别重要。周老还强调，湿为重浊之邪，最易阻碍牌运，升降为之逆乱，气机为之窒塞。因此，调整脾胃功能，要助其运化，恢复气机的升降。 若在健运中州、燥化脾湿等法仍不取效的情况下，周老提出可用“木来泻土”法。“木来泻土”是以酸药助强“肝用”借以“克土”以制脾湿之法。周老在临床上常用乌梅、木瓜、山楂、白芍、诃子等酸味药与辛温化湿、苦寒泄热、淡渗利湿等祛湿之药相配伍，取效甚捷。周老认为这种出奇制胜之法，属中医隔二、隔三治法之一，如《简易方》四兽饮，乌梅与茯苓、白术、橘皮、半夏、草果等同用，均属此意。 前贤有云：治湿不利小便，非其治也。是指通利 中国中医基础医学杂志 Chineie Joumal of Basie Medicine in Trditional Chinese Medicine 2009年第15卷第7期 2009. Vol .15. No .7 528 小便以导邪外出是治湿之不二法门。周老认为，湿 热既是湿与热合，故此法尤不可忽。 根、石斛一则养阴润燥，兼清余热；二则兼制法夏、陈皮、厚朴等苦温燥湿药易伤阴液之弊，并寓有扶正达邪之意。由于组方立法严谨，遣药精当，故药仅服1帖，患者体温即下降复常。“药中肯繁，如鼓应桴”,信而有征。二诊时病人气虚之象渐露，故加太子参气阴双补，调理善后而愈。 5.2盗汗案 孙某某，男，55岁。2000年3月28日初诊。病 人盗汗经年，曾遍求省内各大医院及诸名老治疗。患者既往因冠心病曾做支架治疗，并伴有慢性咽炎常感疼痛。目前症见夜寐多汗，多在后半夜，达2、3次，躁热，醒后汗出，口稍干，胱搭。苔中黄腻，质红偏暗，脉浦。证属湿热内蕴，阴不敛阳，热蒸液泄。 治当清热化湿，滋阴敛阳，以当归六黄汤化裁。 叶天士所谓“渗湿于热下”，实则寓利小便以祛 除湿邪之意，特别是他提出的“通阳不在温，而在利小便”，深刻地阐明了通利小便对治疗湿热的特殊价值。湿热伤人，因湿为阴邪，往往出现湿遏热伏、阳 气郁团不百的邦理现双，若不深究病机．误用温药厅 通阳气，势必助长邪热，其病益甚。惟用化气利湿之法，使小便通利，则三焦弥漫之湿，得从膀胱以去，湿浊之气既消，其热自透，湿去而阳气自然宣通。周老在临床上常取甘淡渗利之品，药如芦根、滑石、通草、苡仁、赤苓皮、猪苓、白茅根、凤尾草、车前草等，利湿而不伤阴，又无助热化燥之弊。当然，周老还强调通利小便之法不可滥用于湿热病的各个阶段，特别是当湿热已化燥伤阴、病入营血，则应慎用或忌用。 5病案举例 5.1发热案 患者姚某，女，80岁。1999年10月14日初诊。 病人发热两旬不退，开始恶寒，后但身热，汗多，体温最高达39.8℃，日来38.5℃，热势高峰在午后。伴有院痞不适，纳差，恶心，饮水欲吐，口干，大便偏少。昨日腹泻4、5次，小便量少色黄。舌苔薄黄质暗红少津，脉濡数。证属湿热中阻，化燥伤津，枢机不和。治当清热化湿，和解少阳，兼以养阴润燥。 药用：看假兰各10g，青蒿20g（后下），炒黄芩 10g，法半夏10g，陈皮6g，芦根20g，川石斛10g，厚朴 Sg ，鸭跖草20g，淡竹叶15g，云茯苓10g，柴胡10g,4剂。水煎服，每日1剂。10月18日复诊，药服1帖，患者体温即下降复常，迄今来再上升。而且病人心下不胀，二便正常。目前仅自党疲劳乏力，口稍干，食纳欠馨。察舌苔薄徽黄质红，脉潏。患者湿热虽化，气阴两虚未复。转予益气养阴，调理脾胃，兼清 余那。 药用：大子参10g，川石解10g，炒黄芩10g，青蒿 15g，法半夏10g，陈皮6g，芦根20g，厚朴5g，六一散 10g（布包），炒谷麦芽各10g，竹茹6g，焦楂出各10g车前草10g，续服药3剂后，康复如初。 按：病人年届八旬，始则恶寒，后但身热，汗多，说明邪已由表化热入里；因热峰多在午后，且院痞，纳差，恶心欲吐，口干，便溏，尿少色黄，结合苔黄质红，脉湄数则不难辨为湿热中阻。邪虽由表入里，但发热时高时低，又无大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明里热之象，知其尚在少阳表里之间，枢机不利。因时至深秋，燥金当令，湿热最易化燥伤阴，治疗又当予以兼顾。故方中用董香、假兰芳香化湿，黄芩、法夏、陈皮、厚朴清热燥湿，淡竹叶、茯苓、鸭跖草清热利湿，上述诸药合用，集芳化、燥湿、渗利于一方，使湿热之邪从上、中、下三焦分消。又方中用柴胡、青蒿疏达少阳，引热外出；合黄芩、法夏和解枢机。用芦 药用：生地12g，炒黄芩10g，黄连5g，黄柏10g,麻黄根10g，玄参10g，丹参12g，煅龙骨20g（先煎）,煅牡蛎25g（先煎），法半夏10g，瘪桃干15g，楣稻根 20g，麦冬10g，生芪12g，白薇15g，功劳叶10g，熟枣仁15g,7剂。水煎服，每日1剂。 4月4日二诊：夜半以后盗汗仍未控制，出汗2-3次，烘热，白天无不适，口干不苦，尿不黄，大便正常，食纳健旺，苔中后部黄腻，质暗红，脉小弦。证属湿热内郁，营阴外泄。治当清心泻火，敛阴止汗。上方去生芪、麻黄根、法半夏、白薇、功劳叶、熟枣仁，加黑山栀10g，知母10g，丹皮10g，地骨皮12g,7剂。 水煎服，每日1剂。 4月11日三诊：药后汗出显减，仅夜半少量盗 汗，约1~2次，但烘热仍频，口干欲饮，胸部不闷，苔中后部薄黄腻质红，脉灞。治守原意，上方加白薇 12g，功劳叶10g，天花粉15g。续服半月后，竟收全 功。 按：病人盗汗经年，四处求医而罔效。从其躁 热、院痞、口干、苔黄腻、质红、脉潏不难辨为湿热内蕴，营阴外泄。初诊用芩、连、柏、夏清热燥湿，白薇、功劳叶清热除烦，生地、玄参、麦冬养阴清热，同时又能兼制芩、连、柏、夏苦燥伤阴之弊，龙牡、瘪桃干、麻黄根、耦稻根收敛止汗，又因汗为心液，故用丹参清心安神，枣仁养心敛汗。综观诸药，于证似无所误，却未能得效。细析其因，方中黄芪1味，虽有益气固表之功，但毕竟性属甘温，偏于益气升阳，难免有助湿生热升火之嫌，故二诊去生芪，加山栀、知母、丹皮、地骨皮加强清热泻火之力而获效。可见，药虽1味之差，其效却有肖壤之异，中医理法方药之妙，不 得不叹，不可不慎。 收稿日期：2008-11-16 作者简介：郭立中（1962-)，男，医学博士，博士后，陕西武功人，主任医师，博士研究生导师，从事名 老中医临证经验、学术思想传承研究。 ·基金項目：江苏高等学校优秀科技创新团队资助项目（2007) |
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