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膝前痛是跑者发生最多的伤痛，大概占到跑步伤痛的40%左右，也是困扰跑者的顽疾。 今天我们就带着跑者全面认知这个伤痛，并且加以有效解决。   概述 膝前痛最常见的被称为髌股关节疼痛综合征（Patellofemoral pain syndrome，PFPS），占所有膝关节病变的20%-40%。 其被描述为髌骨在股骨滑车内异常活动所致的病变过程，可能伴有软骨病损伤。膝前痛在喜爱运动的群体、运动员中好发，女性发病率高于男性。 有研究指出高达94%的患者4年后仍然有PFPS症状，治疗后随访20年，25%的患者仍然有最初症状，膝前疼痛不仅影响运动，更可持续可影响患者工作生活，甚至导致情绪抑郁，严重影响生活质量。   根源 跑者们摸到膝盖正前方的一块骨头，就是髌骨。髌骨在大腿骨，也就是股骨下端的内外侧髁之间构成的凹槽中，在膝关节的屈伸时髌骨会上下滑动，各种原因所引发的髌骨运动轨迹异常是导致髌股关节综合征的最直接原因。  正常情况下，髌骨在膝关节的凹槽中上下运动，就如同火车轮子在轨道上平稳滚动，但是如果轮子边缘与轨道发生了摩擦，就会发出我们乘坐火车时，时长听到的尖锐“啸叫声”，这时就会对火车轮子和轨道产生磨损。 在这样的摩擦中，覆盖在相邻骨面的软骨当然首当其冲，不断发生磨损并引发疼痛，而软骨一旦磨损，将极难修复。   诱因 膝前痛的诱因分为外部负荷因素和身体内部因素，所谓外部负荷因素主要指施加给身体的负荷，也即跑量；内部负荷因素主要是指身体存在薄弱环节。 1、外部负荷因素之跑量过大 对于马拉松运动员，承受每周200公里以上的跑量也不在话下。但对于大众跑者，盲目追求跑量就可能就埋下伤痛隐患。 有研究认为，大众跑者每周跑量最好不要超过90-100公里，否则发生伤痛的风险将大幅提高。 不是说大众跑者周跑量一定不能突破100，而是跑量要和自身能力匹配，循序渐进地训练仍然是真理。  2、外部负荷因素之跑量增长过快 最新研究显示，突然加大训练量，是导致跑步受伤的重要元凶。 通过一个指标——ACWR来定量化衡量，翻译过来就是急慢性负荷比值，其定义是用你最近一周的训练负荷除以包含这一周在内的过去四周的平均训练负荷，从而根据该比值确定你最近一周的训练负荷是否合理，是否存在不足或者过量等问题。 最近一周训练负荷代表急性负荷，过去四周负荷代表慢性负荷，也就是说通过近期急性负荷在长期慢性负荷基础上的变化，来评价跑者的受伤风险。  举例来说，一位跑者最近一周（第四周）跑量为80公里，第一至三周跑量分别为60，70，70公里，那么该跑者这四周总跑量为280公里，平均每周为70公里，其ACRW为80/70＝1.14： ● ACWR≤0.49，代表负荷量极低或者明显下降 ● 0.5≤ACWR≤0.99，代表负荷量比较低，属于维持性或者减少型负荷量 ● 1.0≤ACWR≤1.49，代表负荷量合理，属于合理增长型负荷量 ● 1.5≤ACWR≤1.99，代表负荷量很大，属于增长过度型负荷量 ● ACWR≥2.0，代表负荷量极大 以上是从负荷量大小进行评价，而从受伤风险方面进行评估: ● ACWR＜0.8，属于减量负荷，不涉及伤痛发生 ● 0.8≤ACWR≤1.3，代表负荷量增长合理，受伤风险比较小 ● ACWR＞1.5，此时代表过量负荷，受伤风险很大  跑者可以根据自己最近一周跑量，以及包含这一周在内的过去四周跑量的平均值，来判断最近一周是否存在过量负荷的情况。  3、外部负荷因素之准备不足就参赛 一个平时单次跑量只有十公里左右的跑者，平时积累跑量不够的情况下，贸然参加全马，从此开始出现膝痛。 一次过量运动，就足以让你达到疲劳积累引发损伤的临界点，我们称为信封效应。 跑步是一种低强度但高频率的积累性负荷 4、身体内部因素之体重过大 超重或者肥胖人士，参加跑步运动相比体重正常的跑者，更易出现膝痛。 5、身体内部因素之灵活性不足 臀肌、大腿前部后部、小腿后部肌肉过紧以及筋膜张力过高，都会让膝关节承受的压力增加。 也就是说身体灵活性不足也是导致跑者膝痛的重要危险因素，这是为什么拉伸和筋膜放松很重要的原因。 6、身体内部因素之肌肉力量差/不均衡 跑步是一项长时间运动，如果没有足够的肌肉力量和肌肉耐力，那么受伤风险无疑是极大的。 因为此时，肌肉力量下降，原本由肌肉承担的一部分负荷被迫转移至关节，导致关节压力增加。 此外，肌肉力量不均衡也是另外一个大诱因，大腿前侧的股四头肌是伸膝强有力的肌肉，对于跑步非常重要。 如果股四头肌的外侧肌束肌肉力量明显强于内侧肌束力量，就会对髌骨产生一种向外的拉力，导致髌骨有脱轨的趋势，并增加髌股关节面的摩擦。 7、身体内部因素之跑姿不合理 力量训练好比保养关节，而不合理的跑姿意味着损耗关节，保养再好，也赶不上持续的损耗。 如下图所示腾空落地时，着地点距离重心较远，同时膝关节屈膝不足、落地后缺乏积极下压缓冲的着地方式对于膝关节伤害很大！ 8、身体内部因素之下肢力线异常 下肢力线异常是指下肢髋、膝、踝等关节排列不合理，比如O型腿（膝内翻），X型腿（膝外翻）、长短腿、扁平足、高足弓等等，这些因素容易导致髌骨运动轨迹异常，造成不正常的应力作用而引发膝痛。 除此以外，缺乏正确的动作模式、肌肉力量不足也是导致下肢力线异常的重要原因。 对于先结构性力线异常比如O型腿、扁平足，你几乎是无法改变的，但可以通过积极的动作模式训练、力量强化代偿弥补力线异常产生的问题，一些运动员也是扁平足，这并不妨碍他们达到高水平。 9、身体内部因素之前受过伤 如果曾经有过膝关节急性受伤史，比如侧副韧带受伤、十字交叉韧带受伤、半月板受伤，即使受伤处已经痊愈，可能仍然遗留关节平衡感觉的降低，或者膝关节不稳，这也会使得髌骨容易发生不规则的运动轨迹。 后果 膝痛提示膝关节存在一些需要重视的问题，但膝痛一定就意味着是软骨磨损吗？ 目前的观点是在膝痛初期，软骨下方骨面压力增高、静脉淤血，营养障碍，由于软骨下方的骨面有丰富的神经，因此这些因素刺激了软骨下方神经以及髌骨周围滑膜、脂肪垫等神经，这才是膝痛的主要原因，而并非一定是由于软骨磨损所引发的。 跑者发生的早期膝痛通常并非真正的软骨损害，更多是关节面压力增加的一种警示信号而已，跑者没有必要过度恐惧软骨磨损问题。 我们不应该简单将软骨软化与膝前痛画上等号。 但是一些跑者对于自己的膝痛不太重视，仍然坚持自己错误的跑步方式，那么最初的关节面压力增加将逐步演变为软骨进行性破坏，导致过早发生骨性关节炎。 什么是骨性关节炎呢？ 这是一种严重危害健康的关节退行性病变，是由于诸多因素引起的关节软骨退化（碎裂、剥脱）以及关节边缘骨质增生，又称退行性关节炎。 骨性关节炎的主要症状为关节疼痛，常发生于晨间，活动后疼痛反而减轻，但如果活动过多，疼痛又可加重。骨性关节炎另一症状是关节僵硬，常出现在早晨起床时或关节长时间保持一定体位后。 关节镜下可见软骨损伤导致软骨下骨面暴露 症状 膝前痛跑者常常表现为以下症状： ✔ 热身不充分，突然启动运动，膝关节会感觉不适，活动开了之后反而会有所缓解，在如果运动时间较长，在后半程可能会再次发生疼痛； ✔ 完成上下楼梯、下蹲、单腿下蹲这些增加膝关节压力的动作会诱发疼痛和不适； ✔ 疼痛往往发生在髌骨后方，定位比较迷糊； ✔ 在久坐或者膝关节保持一定固定位置时间较长之后，会出现膝关节酸胀或者疼痛感，称为“剧院征”； 诊断 膝前痛的诊断方面，医生一般会先询问患者病情，然后进行各种各样的膝关节手法物理检查，主要是检查前后交叉韧带、侧副韧带、半月板、髌骨周缘等重要结构，并且做必要的动作测试比如伸膝抗阻测试是否呈现阳性； 然后医生一般会给患者开一张核磁共振的检查单，因为核磁共振是膝关节检查的重要检查方法，它可以提供膝关节内部的图像，从而明确判断导致膝前痛的结构性问题是否存在，并在此基础上给出相应的治疗和康复建议。 治疗 1、药物治疗 如果跑者的膝痛不是太严重，受伤初期也可以购买一些非处方药物进行治疗也未尝不可。 常用的非处方药物包括中药类和西药类两种，它们都可以发挥消炎镇痛的作痛，但作痛机理不同。 中药类外敷药物的代表如红花油、云南白药，其主要作用是活血驱风，舒筋止痛。 由于红花油具有活血作用，所以急性膝关节扭伤48小时以内禁止使用，那样反而会加重病情。另外不建议西药和中药同时外敷。 西药类外敷药物的代表是扶他林（双氯芬酸），这类药物专业术语称为非甾（zai）体类抗炎药，非甾体类抗炎药能够抑制止痛物质的产生，从而发挥消炎镇痛的作用。 像阿司匹林、布洛芬也都是非甾体类抗炎药。这类药物由于起效不是通过扩张血管，所以无论啥时都可以使用，外敷使用时涂抹均匀即可。另外，如果口服镇痛药，不能长期服用，因为胃肠刺激较为明显。 在处方药物方面，西乐葆（塞来昔布胶囊）是另外一种非甾体抗炎药品。与传消炎镇痛药物相比，西乐葆具备较低的消化道不良反应，且镇痛抗炎疗效确切。 2、理疗 理疗，是指采用声、光、电、热、磁等一些物理治疗手段，比如超声、超短波、冷疗、离子电渗疗法、电刺激疗法、冲击波治疗等等，这些理疗可以起到促进关节积液吸收，消炎镇痛等作用。 跑者自己在家中采用热毛巾做膝关节热敷、或者买那种比较便宜的红外烤灯就是非常典型的理疗。但循证医学现在认为理疗对于膝前痛的效果并不明显。 3、针灸/按摩/筋膜放松 我国传统治疗方式针灸按摩等等治疗手段对于消除筋膜紧张、促进肌肉放松、抑制疼痛也具有较好的作用。 而现在流行的筋膜枪同样可以通过消除扳机点、促进肌肉放松等作用，因为疼痛本身就容易引发局部肌肉保护性痉挛，而这种肌张力增加又会导致局部代谢废物不易排出，对于筋膜等软组织问题为主的疼痛，充分放松肌肉筋膜就能很好地缓解疼痛。 那些更复杂，更昂贵的治疗方式比如关节腔注射、富血小板血浆（PRP）治疗等等则要根据医生建议再定，从循序渐进治疗角度而言，医生给人看病也是遵循从最简单、最普及的治疗方式入手，如果常规治疗方式无效，再考虑更高级的治疗方式。 治疗是一个阶梯式的过程，并且并非价格越贵，治疗效果就一定越好， 休息 发生膝痛，适当休息毫无疑问是必要的，这样可以避免持续刺激受伤部位，给予身体足够修复和恢复时间。 但有一种膝痛必须无条件停跑一段时间才有可能彻底恢复，如果没有足够休息让受伤部位恢复，你就会反反复复发生关节肿胀疼痛。 这种膝痛在诊断学上称为骨挫伤，在影像学上称为骨髓水肿。 骨髓水肿本质就是一种微骨折，是一种最为轻微的骨折，这种骨折没有明显断端，但损伤却是实实在在发生了，我们常说“伤筋动骨一百天”，如果有骨折，哪怕只是“微骨折”，你就需要彻底休息。 骨髓水肿的发生与多种因素有关，对于跑者而言，通常跟持续不断地负荷作用于骨骼有关，可能导致骨小梁发生微骨折，造成局部毛细血管通透性增加，细胞液外渗，局部血管灌注量亦增多。 因此，跑量较大、盲目增加跑量、不遵循循序渐进训练原则的跑者是膝关节骨髓水肿的高风险人群。 如果你的膝痛持续存在，并且并无好转，跑步还使得膝痛不断加重，那么最正确的处理方式就是到医院检查，建议找运动医学科或者运动损伤专科是最佳选择，如果没有运动医学科，也可以挂骨科或者康复科的号。 对于医生来说，往往也无法判断你的膝痛是不是骨髓水肿造成的，但医生会通过询问病情并通过检查进行准确诊断。 对于骨髓水肿来说，最有效精准的诊断手段就是核磁共振检查。 核磁共振图像显示骨髓异常十分敏感，可以明确骨髓水肿的范围和严重程度。 骨髓水肿既是一种比较严重的损伤，也是一种具有自愈倾向的疾病，该病一般不需要其他治疗手段，就能养好。 康复 如果发生骨髓水肿，你需要彻底休息3个月，但对于其他类型的膝痛，你就不需要休息那么久，你需要更积极的康复训练。 1、合理运动祝你早日康复 我们常说“好好休息，祝你早日康复”，其实这样的观点早就过时，“好好运动，才能帮助你早日康复”。 这里的运动就是指康复训练，通过规范的身体功能评估、跑姿评估，进而针对性的康复训练可以有效增加肌肉力量、提高关节稳定性、建立正确的运动模式，是帮助伤痛跑者重返跑步不可或缺的重要环节。 膝痛康复训练要讲流程和方法 膝前痛物理治疗手段中，最有效的治疗手段就是运动治疗，也即通过运动的方式消除膝前痛，这里面最为核心的运动方法就是肌肉力量训练。 针对髋后侧、外侧的肌肉力量训练以及针对大腿前侧的肌肉力量训练是治疗膝前痛的最佳手段。 这里的髋后侧力量训练主要指的就是臀肌训练，髋外侧力量训练主要是髋部外展外旋肌肉——包括臀中肌、臀小肌、梨状肌的力量训练，大腿前侧肌肉训练主要是股四头肌力量训练。 加强腿部和臀部肌肉是缓解膝前痛最有效的方法 加强臀肌的训练动作 臀桥 单腿硬拉 加强髋部外展外旋肌肉的训练动作 侧卧直腿外摆 侧卧贝壳式 站姿单腿外展 单腿浅蹲腿外展 加强股四头肌的训练动作 仰卧直腿抬高 1/4蹲（下蹲幅度不要过大） 跪姿身体后仰 2、使用贴扎技术对于膝前痛也是有效的 使用澳洲贴布、肌贴等贴扎技术对于缓解膝前痛也是有效的方法，特别是4周以内的早期治疗中是有效的。 贴扎技术其目的不是提高肌肉功能，而主要是抑制疼痛。 更为专业的澳洲贴布，又被称为麦康纳贴布往往需要治疗师来为患者贴，这种拉力较大的胶布可以发挥纠正髌骨位置的作用。 3、不建议使用护具 无论是复杂的支撑型膝部护具，还是简单的护膝，对于膝前痛几乎都没有帮助。 事实上，护具的使用反而可能弱化肌肉的自我保护作用。 4、对于存在足过度外翻的膝前痛人群使用鞋垫有用 膝前痛不仅仅是膝关节的问题，也跟上方的髋关节和下方的踝关节有一定关联。 特别是一些扁平足伴随力线异常的运动人群（足弓塌陷或者过度足外翻），这种情况下使用一个支撑型矫形鞋垫具有一定好处，因为这有助于纠正力线异常。 5、电刺激方法对于膝前痛治疗是无效的 有一种观点认为由于股四头肌内侧头力量弱，反应慢，而股四头肌外侧头力量强，导致在股四头肌用力时，外侧力量大，会拉动髌骨外移从而诱发髌骨运动轨迹异常。 但这种观点尚有很多争议。至少电刺激刺激股四头肌内侧头，对于缓解膝前痛帮助不大。另外，一些生物反馈法治疗膝前痛也被证实是无效的。 6、手法治疗单独使用对于膝前痛没有实际效果 手法治疗比如关节松动术如果单独应用于膝前痛，作用不大，但是如果与其他治疗方法联合使用，则有一定作用。 7、联合运用多种方法对于膝前痛是有效的 运动治疗结合其他方法，比如矫形鞋垫、髌骨贴扎、髌骨关节松动术、下肢拉伸等等效果会更好。 而一些方法单独使用比如拉伸是无效的，但联合运用其他方法就有一定作用，说明膝痛治疗应该多管齐下。 8、膝痛跑者通过加快步频和纠正膝盖内扣有助于缓解膝痛 适当加快步频、同时控制髋内收也即减少膝内扣、脚跟着地的膝痛跑者改为前脚掌着地有助于缓解膝痛，但证据强度较弱，需要进一步研究。 这里需要指出的改变着地方式虽然可能有助于缓解膝痛，但会增加足踝小腿压力，不可盲目模仿。 总体而言，还是加强臀中肌训练、通过加快步频减少腾空，减少着地冲击对于跑者预防膝痛更有用。 美国物理治疗学会经过循证总结的膝前痛治疗方法 预防 如何才能系统化的预防膝前痛，以下是基本建议： 膝前痛系统化预防方案 1、合理控制跑量、循序渐进增加跑量、重视恢复与休息 控制跑量其实也就意味着增加休息，给予身体足够的修复和恢复时间，避免疲劳积累，对于减少伤痛是不可或缺的重要一环。 2、改善柔韧、增强力量、改进跑姿 休息和治疗往往只能治标，而改善身体柔韧性、提高力量素质、改进不合理的跑姿，才能让你成为一名灵活、协调、强健的无伤跑者。 3、那些短期无法改变的因素，只能尽力而为 下肢力线异常问题可能是天生的，不大可能得到纠正，你索性也就不用纠结。 对于体重问题，还是只能通过少吃多动，制订一个中长期规划逐步把体重降下来，很多胖子倒在跑步减肥路上，不是因为跑步不减肥，而是膝盖已先废。 如果跑步减肥，从走跑结合开始，同时增加更多力量训练。 总结 膝前痛作为一种临床常见病，困扰着很多人，这其中既有运动爱好者也有非运动爱好者。 建议跑者还是需要找运动医学大夫和专业的康复治疗师进行详细评估诊断，施加针对性的治疗，同时跑者也要进行积极正确的康复，经过足够时间的系统化康复，重返运动时也要非常小心地增加运动量和强度，避免反复发生膝前痛。 |
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