手部缺损再造，掌握这六大手术技术！

陈东k1z3lt83ul 2022-07-06 发布于山东

展开全文

拇指功能占整个手几乎一半的功能，缺失后将严重影响手的捏、握、抓的功能。反之，拇指健在，手指缺损，亦将不同程度地影响手的功能。因此，从理论上讲，任何手指的缺损都有再造的必要，但也不能忽视人类代偿和适应的能力，而且目前再造方法虽多，十分满意者很少，故并非所有拇指或手指缺损，均需进行再造手术，需考虑残指的长度、残端情况，患者的年龄、职业和工作实际需要等。

手指缺损的程度

手指缺损的程度，是决定是否需要再造的重要参考指标：

Ⅰ度缺损手指远节部分的缺损。
Ⅱ度缺损拇指于指骨间关节，其他指于远侧指骨间关节部的缺损。
Ⅲ度缺损拇指于近节指骨，其他指于中节指骨部缺损。
Ⅳ度缺损拇指于掌指关节，其他指于近侧指骨间关节部缺损。
Ⅴ度缺损拇指于第一掌骨，其他指于近节指骨部缺损。
Ⅵ度缺损拇指于腕掌关节，其他指于掌指关节部缺损。

再造拇指和手指的要求

1、要有足够的长度：

拇指需长5～6cm，再造的拇指应略短于正常的拇指。
手指需长7～8cm，再造手指的长度应与拇指长度相适应。
一般再造的手指相当于原来手指近侧两节的长度即可满足要求。

2、位置适当：

拇指再造后主要能完成对掌对指功能，当第一掌骨完整时，由于鱼际肌存在，这个要求很易达到，但当同时缺损时，应将再造拇指安置在对掌位。
再造手指的位置不仅要能与拇指对捏，而且应考虑与邻近手指的关系，防止交叉旋转畸形。

3、要有良好的血供：

再造指的良好血供不仅美观而且对防冻极为重要。

4、要有一般感觉和实物感觉：

手不仅是劳动器官，而且是感觉器官，手指的感觉对完成精细、协调动作尤为重要，用力的部位、用力的次序、用力的大小及各种力的配合，都必须在良好的感觉下才能完成。

5、屈伸有力：

对拇指而言，对掌伸直位已基本达到功能。
但对手指而言，有力的屈伸活动才能发挥手指功能。

6、要有良好的外观：

手不仅是劳动感觉器官，而且也是美容器官，是社交活动中重要工具，良好的外观可使患者乐于接受和使用，并能促进功能的恢复。

手指与拇指的再造方法

一、指移位术：

这个方法就是将受伤的或正常的手指，连同其神经、血管、肌腱等移接于拇指位置，以代替拇指。这样再造的拇指能屈能伸，血供和感觉正常，外形亦较满意。但因手指数目未增加，患者多不愿接受。

1、手术指征和供指选择：

拇指Ⅳ度或Ⅴ度缺损，鱼际部肌肉功能正常。
选用残指最好，其次是正常的示指或环指。
其长度不短于近节指关节，而残端软组织需丰满，并且无残端痛者。

2、手术要点：

在示（残）指根部背侧及拇指残端背侧各设计一个三角形皮瓣，示（残）指皮瓣中应保留伸肌腱以及通向示指的静脉以利回流。
在示（残）指根部掌侧游离神经血管束及指（浅深）屈肌腱，直达掌心游离长度，以利移位后无张力，于腱性部位切断骨间肌及蚓状肌。
根据拇指残端长度作第二掌骨截骨或掌指关节解脱，与拇指残端作骨固定或关节囊缝合，使移位后手指不宜过长。
将拇指残端处的鱼际肌止点劈开，重建于移位指相应部位。
若移位指为环指，则应将指背侧静脉、伸肌腱切断移位后再缝接。
将拇指背侧的三角皮瓣移位于“虎口”残留创面作全层植皮覆盖。

二、游离足趾移植：

此法是将患者自己的足趾，经过一次手术（缝接血管、肌腱、神经、骨头等）移植于拇指或手指部位，称游离足趾移植再造拇指或手指。再造的拇指或手指具有血供佳、感觉好、屈伸有力、外形亦较满意的效果，是当前再造方法中比较常用的方法。1966年，复旦大学附属华山医院杨东岳完成了第一例游离第二足趾再造的手术。1969年来自英国的Cobbett，1973年来自美国的Buncke分别报道1例游离足趾移植再造拇指获得成功，从此开始了显微手术再造拇指的时代。

1、适应证：

拇指Ⅱ度以上缺损。
手指全部缺损，残端无功能长度。
示、中、环、小指于近节中段以远或其他残指尚有长度但不能与拇指完成对捏者。
示、中、环、小指有1～2或1～3指缺损及部分缺损，明显影响功能与外形者。
符合上述情况的先天性手指缺如者。

2、供趾选择：

供趾可选自同侧或对侧，以后者更为合适。
供趾正常而无感染，脚癣在术前需治愈。
术前需检查足背动脉搏动情况，一般不需要作血管造影检查。

3、手术要点：

供区切口与游离：在第二趾根部设计三角形皮瓣（图1）。其大小按手部情况而定，游离大隐静脉及足背趾静脉，循静脉交通支暴露跖背动脉，注意其口径及在趾蹼部分支情况，证实有可靠分支进入第2趾后，游离足背动脉，若口径细或无主要分支进入第2趾时，应保留足底穿支跖底动脉及进入第2趾的分支或保留第2跖背动脉。继续游离趾屈伸肌腱、趾神经，根据拇指残缺情况作第2跖骨截骨或跖趾关节解脱，最后待供区准备完成后切断动静脉进行再植。

图1　足部皮肤切口

受区解剖与游离：在拇（手）指残端，腕背部及掌心部做切口（图2），分别暴露指残端，桡动脉、头静脉或手背静脉及伸屈肌腱及指神经（图3-4）。在指残端切口与腕部血管切口间作皮下隧道，要求2指宽度以便容纳血管、肌腱通过。

图2　趾移植再造手指的皮肤切口

图3　需要显露的手部组织腕部切口显露桡动脉、头静脉、拇长伸肌腱和桡神经浅支。

图4　需要显露的手部组织，鱼际部切口内显露拇长屈肌腱和拇指两侧的指掌侧固有神经的残端，剪除神经远端的假性神经瘤。

再植步骤：切断移植足趾血管蒂后，先用2%利多卡因溶液灌注5ml，在对掌位作骨固定或关节囊缝合（图5），将趾部血管蒂通过皮下隧道进入腕部，依次缝合静脉（大隐静脉与头静脉）、动脉（足背动脉与桡动脉），及肌腱［趾长短伸肌腱与拇（指）伸肌腱］于掌部切口缝接屈肌腱及神经（图6）。最后闭合创面（7）。

图5　移植趾克氏针固定。

图6　缝接血管、神经和肌腱。

图7　趾移去后直接缝合足部创面。

当足背血管缺如或过细时，应利用足底血管或第2跖骨背动脉提供“第二套动脉供血系统”（图8）。

图8　第2足趾解剖。

三、趾甲瓣再造拇指：

1980年Morrison应用趾甲瓣加髂骨片移植再造拇指，由于再造的拇指外形更接近正常，足趾个数又不减少，很受患者欢迎。

1、手术指征：

拇指脱套伤。
拇指断指再植后失败，采用本法可保留骨关节及肌腱。
拇指Ⅲ度以内缺损，保留掌指关节者的拇指再造。

2、手术要点：

在切取皮瓣时，于趾内侧保留0.5～1cm宽、3cm长的舌形皮瓣，以利于残留趾的血供及感觉。
皮瓣应在肌腱旁膜的表面，进行游离于指骨处应在甲床与骨膜间分离，破坏骨膜则使趾骨创面难以闭合。
再造拇指的骨支架，可以用髂骨片，也可以利用断指的骨关节。
趾残留创面的闭合应十分注重，可以用残留的舌形皮瓣，去除部分趾骨，游离植皮等方法处理，处理不当常造成经久不愈的创面。
血管、神经、肌腱的分离与缝接与第二趾移植术相似。

四、腹股沟轴心皮瓣再造拇指：

传统的皮管移植再造拇指，几乎已被腹股沟轴心皮瓣术所代替，因腹股沟轴心皮瓣中含有知名的旋髂浅动静脉，使皮瓣设计不受长宽比例影响，而且由于有足够长度在皮瓣根部可形成皮管，有利于肢体活动，减少了手术后固定的不适感。特别是可同时切取含血供的髂骨加速了植骨块的愈合，故本手术是目前非显微外科方法中较为满意的方法。特别适合无显微外科条件或经验的基层应用。

1、手术指征：

手指套脱伤。
拇指套脱伤而不能作趾甲瓣者。
手指或拇指再植或再造失败病例，用本法可保存骨关节支架及肌腱。

2、手术要点：

皮瓣的设计：在腹股沟韧带下3cm处扪及股动脉搏动，此点为旋髂浅动脉的发支点，作与髂前上棘的连线，此线为旋髂浅血管的行径线（此线可沿髂嵴向后延伸）。在此线上可设计皮瓣的长度和宽度，一般为6～7cm宽，15～20cm长。
在腹外斜肌筋膜及腿臀部深筋膜表面游离皮瓣，在皮瓣根部形成6～8cm皮管。
若切取髂骨块，则应在髂骨块两侧保留1cm宽深筋膜与骨皮瓣相连，则此骨块即有血供，与拇指残端作骨固定。
用皮瓣闭合拇指创面，3周后断蒂。断蒂前1周即可进行皮管训练。
为了恢复指端感觉可于术后3～6个月进行环指神经血管蒂岛状皮瓣移位。

五、局部皮瓣再造拇指：

利用残存拇指背侧的正常皮肤作倒舌形皮瓣翻转作为再造拇指的掌侧，再在示指近节指背形成顺舌形皮瓣移位作为再造拇指的背侧，在两个舌形皮瓣间植骨加长拇指。此法再造的拇指由于局部皮瓣的血液循环、感觉、质地较腹股沟皮瓣优越，加以就地取材，操作简单也是基层较易开展的方法。

1、手术指征：

掌指关节远端的拇指或手指断指。
残留指背及手背有正常皮肤者。

2、手术要点：

残指背侧的倒舌形皮瓣长宽比例应在2∶1以内。
示指背侧的顺舌形皮瓣，因含有第一掌骨背动脉，长宽比例可适当不限，为了便于移位可在皮瓣根部形成1cm宽皮下软组织（含血管）蒂。避免皮瓣移位后“猫耳”出现。

六、手指全部缺损的功能重建：

拇指与其他4个手指同时缺损，其再造方法应根据缺损程度、患者局部条件（主要是血管及皮肤）、患者要求及术者经验而不同。
对拇指和其他4指尚残留部分近节指骨时，最简单的功能重建方法是“加深虎口”即在虎口处切断拇内收肌横头，再设计示指背侧带蒂皮瓣“开大虎口”，术后拇指外展功能及手部握物功能将有较大改善。
若拇指和其他4指指骨全部缺损，最简单的功能重建方法是“重建虎口”。
重建虎口的方法可以将第2掌骨切除，必要时可同时切除第2、3掌骨，以利残存第1掌骨与第5掌骨的对合。
若残存第1、5掌骨残端皮肤正常尚可利用切除的掌骨进行加长。

全手缺损后的功能重建

全手缺损系手指（包括拇指）及手掌全部缺损，对这类患者手的功能重建既重要又困难，目前重建方法主要有两类：

第一类是装配假手：

一种是机械性假手，利用上肢的肱二头肌，或胸部胸大肌的收缩与放松通过弹簧滑轮等机械性装置，转变为机械手指与拇指的持握动作。
另一种是电子假手，是借助于肢体近端肌肉或神经在收缩或兴奋时所产生的生物电流来控制一系列电子仪器产生假手的握持动作。
由于假手功能绝非如人手那样灵活自如，又无感觉，繁杂的装置增加了使用的不便，故功能性假手尚处于进一步的改进中，近来有报道采集肢体近端及胸壁肌肉生物电信号并控制远端假手各维度活动TMR的方法，可能是今后假手发展有潜力的方向之一。

第二类是手术方法：