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我曾讲过一位我的同龄同乡老年患者，因需做疝气手术，住进北京某很牛的大医院。这家医院只要是65岁以上老年人，一律常规请心内科会诊。心内科常规做冠状动脉CT，CT发现有超过70%的冠状动脉狭窄，就做造影和支架。支架一放，需预防支架内血栓，而使用两种抗血小板药物；而这家医院心内科又常规用防血栓作用最强的替格瑞洛和阿司匹林。这样一来，手术还怎么做？停了防血栓药物，支架内出血栓；用着防血栓药物，手术出血。我的这位同龄老乡的CT结果显示前降支狭窄90%。心内科立即动员先支架后做疝气手术。患者的子女对此质疑，为父亲办了出院手续，找我会诊。我仔细问患者的病情，老人可一口气上6楼，无胸部不适，说明患者没有心绞痛，属稳定性冠心病。一是根本不需要支架，二是可安全接受疝气手术。北大人民医院普外科与麻醉科很快组成了会诊团队，为这位老年患者顺利安全做了疝气手术。 不久，另一位老乡，78岁，因左下肺有阴影，怀疑肺癌。先是打电话给我，说是要来北京看肺。后来就没了音信。两周后，他又打电话告诉我，他也住进了那家“牛医院”。按“牛医院”的老套路，又是先请心内科会诊。心内科为老人做了冠状动脉CT，显示三支冠状动脉均有重度狭窄，前降支弥漫性狭窄，程度80%-99%。心内科主任建议三个血管均需支架。先支架，再做肺癌手术。 此时此刻，这位患者朋友才找我讨论到底怎么办？患者每日快走慢跑万步路，运动中无不适，可一口气上4-5楼无胸部不适；超声心动图心功能正常。我认为患者为稳定性冠心病，不需支架。肺癌是威胁生命的主要问题，应马上做肺癌手术。我马上联系了北大人民医院王俊院长，帮患者约了王俊院长门诊。王院长看过患者和影像资料，认为肺癌诊断可以明确，冠心病稳定，应做肺癌手术。马上开了住院条。 奇怪的是，王院长和我等了一周，未见到患者踪影。十天后患者打来电话，说回家了，家属不同意手术；打听到深圳有一“神中医”，吃他200付汤药，肺癌个个手到病除。我相信祖国医学，但绝不信巫医神汉。 4个多月过去了，“神中医”的“神药”非但没消掉肺癌，病变反而从2cm快速增大到7cm。患者再次进京。这次是不去“牛医院”了，直奔北大人民医院，让我再次找王院长。王院长又将他收入院。我带过的博士后、人民医院心内科的一位主任医师也对患者的心脏能不能做肺癌手术也有担心。这一代医生成长经历类似，也不能多怪。她为患者做了个运动平板心电图。患者一是不会走平板，平板一滚动，两条腿不知如何倒换；二是紧张，运动中出现一阵室性心动过速。她马上把心电图从手机微信发给我。我特别问运动中的血压反应。为什么先问这个问题？人在运动时血压是随运动强度增大上升的。如果不太剧烈运动中，血压不升反降，这是最危险的，要马上终止运动；这在冠心病患者提示左主干或左主干对等病变，这些患者更宜优选搭桥手术，而不是支架。我得到的答复是患者运动中血压是正常升高的反应，而且运动心率到达135次/分，心电图无明显缺血；室性心动过速确实有，为非持续性，未经处理自行恢复正常窦性心律。我坚持认为患者的冠心病是稳定的。希望胸外科与麻醉科评估决策。患者不仅有冠状动脉狭窄，而且有过重度颈动脉狭窄，做过颈动脉内膜剥离手术，又加了一个支架。 北大人民医院在王院长主持下，很快对患者做了肺癌手术心脑血管病风险评估。我也听取了麻醉科的意见。住院后第三天决定：不需支架，心脑血管病为稳态；第4天上午第一台手术，王院长亲自主刀。 患者及家人，还有一起来的单位同事仍对不做支架，心脏会不会术中出问题很不放心，请求我进手术室“保驾护航”。 我当然可以承担这份责任，但毕竟是胸外科手术，我需获取王俊院长允许。 我在术前晚上给王院长打电话，他是忙人，没有接通。我只好微信留言：“患者xxx明早第一台手术，患者希望我进手术室，您认为是否妥当？”半小时后，王院长微信回复我：“没问题，但没有必要；你在办公室等即可。有心脏问题再找您。” 患者预定从病房送手术室时间为早上7点。我只要早上有事，夜间睡觉就不安稳，即使上了闹钟，依然不放心。手术日，我早5点15分醒了，马上洗漱，未吃早饭，6点就出门等接我去医院的车。6点20分车到了。早上路上车少，我大约6点40到医院。我担心医院保安都是新人，把我当患者拦截，特别请心内科医生接应，才顺利进入病房。正赶上患者从病房送往手术室。我随推车，安慰患者放松。患者说很紧张，刚测血压，高压180mmHg。 我在心内科监护室（我当心脏中心主任时的办公室，现已归医生们用），关注着手术的进展。监护室护士长热心给我送来热茶（人走茶不一定都凉），还不断给手术室护士长手机联系，打听手术情况。手术2个小时传出消息，王院长仍在手术台，等待病理结果；患者心脏情况平安无事。4小时后，我先看到麻醉科发我的微信：“刚看了老人，做的肺叶切除，已经拔管，一切顺利，准备回病房了。” 我请心内科学生帮我约出租回家，下午还要出诊。王院长辛苦一上午，让他吃个午饭，歇歇吧。 我刚到家，手机上就有了王院长的微信：“报告老兄，上午手术顺利！” 我给人民医院过去的老院长发了微信，感叹：“感谢人民医院，这个患者又是在xxxx医院要求先做支架，才能做肺癌手术。老年人无论什么手术都要先过支架鬼门关！根本不认真做临床评估！”老院长无奈回复我：“这就是临床医学现状”。 最后我还要讲一个更诡异的段子：患者最早在“牛医院”住院，问胸外科，如果不做支架，可否做肺癌手术时，得到的答复，那就化疗吧！说的好轻松！肺癌不及早手术，却建议先化疗，这不是化死患者吗？ 我也是76岁的老年人，我从未做过冠状动脉CT。为什么？我每日25000-30000步，徒步沙漠一天38公里，在阿里高原登古格王国无胸部不适。我认为我很可能有冠状动脉粥样硬化，但没有心绞痛。一个可能是狭窄不重，二是狭窄重，它有侧支循环。预防心肌梗死，一靠健康生活方式，二靠管好危险因素（血糖、血压、血脂、体重、不吸烟、不饮酒等）。 我想发问： 1、70岁、80岁的老年患者做非心脏手术，是否都要做冠状动脉CT？还是做综合临床评估？ 2、老年人做了CT，超过70%的重度狭窄相当常见。如临床无心绞痛，或即使有心绞痛，病情稳定，是否需要支架？ 3、不做支架能不能做疝气、肺癌、胃癌手术？ 我为自己曾工作过的北京大学人民医院麻醉科、外科能保持老北医的临床优良传统而自豪。我感谢你们！为你们点赞！谢谢啦！
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