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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(6)：585-588 DOI：10.19538/j.fk2022060103 【引用本文】郭薇，李蓉.女性生育力的评估［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(6)：585-588.   作者：郭薇，李蓉 基金项目：国家杰出青年科学基金（81925013） 作者单位：北京大学第三医院妇产科生殖医学中心，北京 100191 通讯作者：李蓉，电子信箱：roseli001@sina.com  1 卵巢储备功能评估指标 1.1 年龄 年龄是评估生育力的首要因素，研究显示，女性最佳生育年龄为23~32岁，随年龄增加生育力逐渐下降，妊娠率、活产率降低，流产率升高。伴年龄增长，卵巢功能发生不可逆性减退，卵泡数目、卵子质量下降。卵巢内年龄相关的异常血管化、氧化应激、自由基失衡会导致卵母细胞质量下降，进而引起受精失败或胚胎发育异常；但年龄并不能完全评价卵巢储备功能，相同年龄段患者卵巢储备功能也存在很大差异，如多囊卵巢综合征等。因此，年龄仅作为初步评估卵巢储备功能的指标。 1.2 bFSH bFSH是月经第2~4天血清FSH水平，是评估卵巢储备功能的指标之一。bFSH水平增高的主要原因是年龄增长，卵巢功能减退，E2分泌减少，对下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈作用减弱，随之FSH升高。当bFSH血清值＞10U/L提示卵巢储备功能减退，bFSH血清值＞18U/L时活产率几乎为0。bFSH检测敏感度波动较大，受年龄、手术、放化疗等影响。bFSH水平在年轻患者中预测价值较低，只有在bFSH已经明显升高时，其预测价值才较高。因此，需结合多个指标综合考虑。 1.3 bE2 bE2是指月经周期第2~4天血清E2的水平，可作为评估卵巢储备功能的一个指标。Cohen等研究指出，当bE2值＞74.9pg/mL（274.134pmol/L）时，卵巢功能减退或进行体外受精（IVF）时妊娠结局较差，获得胚胎数量少。临床实践中E2水平易受月经周期、卵巢囊肿等的影响，建议不单用E2进行预测。 1.4 FSH/LH（黄体生成激素）比值 研究显示，FSH/LH比值不仅可以作为反映卵巢功能的指标，也可作为卵巢对促性腺激素反应性的标志，预测妊娠结局。当FSH/LH＞2时，提示辅助生殖技术中卵巢对促性腺激素存在反应不良的可能，FSH/LH＞3.6时，提示卵巢功能明显减退，IVF促排卵周期取消率高。 1.5 AMH AMH主要由初级卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡等产生，调控卵泡生长发育，并且不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控。早卵泡期测定的AMH浓度被作为卵巢储备功能可靠的指标，可在月经周期中任意一天检测。血清AMH浓度与年龄呈负相关，AMH值在成人期（约25岁）达峰值，一般在36岁后显著下降，接近绝经期时趋近于0。 1.6 INH-B INH-B从窦前卵泡期开始出现，受FSH调节，INH-B水平作为预测卵巢储备功能的直接指标，反映卵巢储备。研究显示，月经第3天血INH-B＜45ng/L提示卵巢功能下降。 1.7 AFC和卵巢体积 AFC、卵巢体积以及卵巢间质血流参数等可作为卵巢储备功能及反应性的评价指标。AFC与年龄、基础性激素等呈显著相关性。随年龄增长，卵泡数量以指数形式减少。卵巢体积可从另外一个角度反映卵泡数目及卵巢储备池的情况。随年龄增长，卵巢功能减退，卵巢体积萎缩。卵巢间质血流最常用的参数指标是卵巢基质血流峰值流速（pealc systolic velocity，PSV）和阻力指数（resistance index，RI）。PSV高和（或）RI低，提示卵巢间质血供丰富，卵巢对促性腺激素的反应良好。 1.8 卵巢的动态评估 包括氯米酚刺激试验（clomiphene citrate challenge test，CCCT）、促性腺激素释放激素激动剂刺激试验（GnRH agonist stimulation test，GAST）和外源性卵泡刺激素刺激试验（exogenous FSH ovarian reserve test，EFORT）。上述试验均是在月经初期进行药物治疗，观察给药前后血清激素变化，判断卵巢反应。 2 生殖道结构和功能评估 2.1 阴道微生态检测 女性生殖道菌群与排卵、精卵运输、受精卵着床、妊娠、分娩的每一步骤关系密切，现阶段这方面较多着眼于阴道菌群的研究，育龄女性生殖道感染影响其自身生殖健康状况，损害生育功能，增加不孕等风险。 2.2 子宫颈病变检测 子宫颈病变呈年轻化趋势，子宫颈疾病与生育力、妊娠结局有着密切关系。应定期妇科查体及行子宫颈液基薄层细胞检测（TCT）、人乳头瘤病毒（HPV）筛查，尽早发现子宫颈疾病。 2.3 子宫异常检测 子宫及子宫内膜容受性评估的最广泛检查手段首选是无创性超声，如：子宫肌瘤、子宫内膜息肉等影响生育力的因素，并对子宫内膜形态、厚度、体积、蠕动波、子宫动脉和子宫内膜血流动力学参数评估，但对子宫颈及宫腔内微小病灶筛查效果不满意。宫腔镜是子宫内病变的诊断金标准，通过镜下准确地识别子宫颈病变、宫腔内病变、子宫内膜形态学异常和输卵管开口异常；亦可进行子宫内膜定位活检。目前还有细胞因子及各类受体、子宫内膜容受性芯片等检测手段对子宫内膜容受性的评价研究也在不断地拓展中。 2.4 输卵管通畅性检测 临床常用检查方式包块：输卵管通液术、子宫输卵管X线造影/超声造影和腹腔镜下输卵管通液术检查。目前子宫输卵管超声造影以独特优势（实时动态、可视化、无辐射）成为研究热点，并且逐渐成为输卵管通畅性检查的首选方法。通液术有不可视、盲发及差异性大等缺点；X线造影作为传统的输卵管通畅性检查手段，主要有造影剂不良反应及辐射损伤等缺点；腹腔镜下输卵管通液术检查是“金标准”，但因有创、需住院、费用较高且手术和麻醉等因素，暂不作首选方法。 2.5 盆腔因素检测 盆腔疾病与女性生育有着密切关联，如盆腔子宫内膜异位症、盆腔结核、盆腔粘连、输卵管病变、子宫肌瘤、卵巢肿瘤及盆腔炎性疾病等。腹腔镜手术对异常盆腔情况能及时发现、明确诊断。对于输卵管因素或宫腔因素所致的不孕，宫腹腔镜联合手术能对盆腔、输卵管、宫腔病变进行相应的治疗，对女性生育力评估及诊治有重要的临床价值。 2.6 女性生殖道发育异常 女性生殖道发育异常包括阴道、子宫颈、子宫体、输卵管等发育异常，伴或不伴卵巢、泌尿系统等异常，最常见的异常是子宫体。盆腔超声虽简便易行，但难以明确诊断。盆腔MRI作为超声检查的补充手段，尤其对于盆腔内结构，具有大视野、多层次的特点，后期重建能清晰地显示各部位形态结构，精准评估多器官复杂结构异常，是生殖道发育异常的最佳检查方法。 3 全身状态评估 3.1 甲状腺疾病 甲状腺疾病具有女性多发，并随年龄增长而增加的特点。研究证实，甲状腺功能异常可导致不孕及妊娠不良结局，所以建议有生育计划的妇女应监测甲状腺功能。临床甲亢可导致流产、早产和甲状腺危象，及时治疗可显著降低这些风险；亚临床甲减不孕女性，研究建议给予左旋甲状腺素（levothyroxine，LT4）治疗；对于甲状腺功能正常者，育龄人群中甲状腺自身抗体阳性率为5%~15%，暂无明确证据支持给予LT4的治疗能改善生殖结局。同时，妊娠期和产后甲状腺疾病也是近十年来热点关注的领域之一。 3.2 遗传病 根据病因分为单基因病、多基因病、染色体病、线粒体遗传病和体细胞遗传病，具有先天性、终生性和家族性等特点。多数遗传病缺乏有效的治疗方法，医学预防是关键。建议罕见病夫妇或生育过罕见病患儿的家庭在生育/再生育前进行准确的基因检测和正规的遗传咨询、生育风险评估及指导生育决策。明确家族的致病基因位点和遗传方式后，提供胚胎植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD），不仅能够防止单基因遗传病患儿的出生，而且还能防止突变基因继续遗传给下一代，降低出生缺陷率。生育评估做到疾病可诊、可治、可防、可阻断。 3.3 其他全身情况 营养状况是调控生殖过程中非常重要的因素，与女性生育功能密切相关，如肥胖和营养不良对内环境、卵子质量及胚胎发育均产生不利影响。对于不明原因生育力低下的夫妇，精神状态、生活环境及全身因素也需综合考量。女性全身各系统能否承受妊娠也是生育力评估的关注内容，包括是否合并糖尿病、高血压、肝肾功能及心脏疾病等。  END  |
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