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引言 头皮是覆盖在颅盖上的软组织。头皮的解剖边界位于眶上缘、颧骨额突、颧弓上缘、外耳孔、颞骨乳突和上项线的连线。1头皮和其它部位的皮肤在外观方面的主要区别是覆盖毛发，但前额区除外。头皮在横断面显示为分层结构，从最外层向下通常分为五层（颞区除外）：皮肤、皮下脂肪（致密结缔组织）、帽状腱膜（腱膜层）、疏松结缔组织，和颅骨外膜（图4.1）。其中皮肤、皮下脂肪和帽状腱膜三层紧密连接，很难在任两层间钝性分开，因此皮肤层和帽状腱膜层连在一起，将其称为浅筋膜层，而将疏松结缔组织称为深筋膜层。2 头皮（皮肤）和皮下脂肪层 头皮的结构和其它部位的皮肤基本相似，但头皮的真皮层较厚、血管较丰富，并有大量毛发。 头皮下组织包含大量的毛囊和汗腺，与手掌、脚底相似，它有很多纤维分隔紧密连接在皮肤和帽状腱膜之间。因此，皮下脂肪被这些纤维间隔分成很多小的脂肪叶。此层里有很多向皮肤发出的穿动、静脉及伴随的细小的皮肤感觉神经。这些穿动、静脉源自帽状腱膜主要的血管网。 帽状腱膜 帽状腱膜是枕额肌的中间腱膜，前连额肌，后连枕肌（图4.2）。额肌起于帽状腱膜，向前与眼轮匝肌、降眉间肌相交之后，连于眉毛处真皮层。大体上，额肌呈自外上至内下的斜向分布。因此，双侧的额肌帽状腱膜延伸到前方，在前额的中央处形成一V形区。枕肌起于枕骨的最上项线，向上走向连于帽状腱膜。额肌和枕肌由面神经的分支支配，颞支支配额肌，耳后神经支配枕肌。额肌的作用是提眉在前额形成皱纹。枕肌的作用是牵拉帽状腱膜形成头皮张力，因其退化乏力，仅有配合额肌的效果。在颞区，帽状腱膜过渡为颞浅筋膜，属于表浅肌肉腱膜系统（SMAS）的一部分。3，4颞浅筋膜包含同一平面的颞顶肌和耳上肌。头皮的主要血管走行于帽状腱膜层，并向皮肤和皮下脂肪层发出多个分支。因此，在分离帽状腱膜和皮下脂肪层的时候经常遇到大量出血。 疏松结缔组织 该层亦称为帽状腱膜下筋膜或腱膜下间隙（图4.3）。它位于帽状腱膜和颅骨外膜之间，由于附着疏松，故可产生头皮的可移动性。厚度大约1-3毫米，粗略观察是半透明泡沫层。Chayen等报道疏松结缔组织是包括两层疏松网状组织和其之间的一层致密筋膜的三层结构，即外层（疏松网状组织）、致密筋膜层、内层（疏松网状组织）。5虽然不是大体观察血管的层，但是在该层肉眼能观察到血管。该层血供来自两系：一是源自帽状腱膜血管从的穿支的血流；二是源自头皮向疏松结缔组织层的主要血管的直接血流，例如颞浅动脉、眶上动脉、滑车上动脉。在需要很薄软组织的耳重建或类似手术中，可利用该层血供丰富的特点而制作皮瓣。6 皮肤和皮下组织；颞顶筋膜（SMAS）；疏松网状组织；颞深筋膜；颞肌；颞浅脂肪垫（颊脂肪垫）；颞深脂肪垫；咬肌；表浅肌肉腱膜系统；腮腺；腮腺咬肌筋膜；颈阔肌。  图4.1头皮分层。头皮自表面至内分为五层：皮肤（S），皮下脂肪（致密结缔组织）（C），帽状腱膜（A），疏松结缔组织（L），颅骨外膜（P）。  图4.2帽状腱膜（尸头解剖图的左上侧观）。显露左侧额肌、帽状腱膜、颞浅筋膜。F，额肌；STA，颞浅动脉；STV，颞浅静脉。 颅骨骨膜 位于皮下组织最深处的软组织层，颅骨骨膜于颞区延续为颞筋膜，而颞窝的颞肌下面观察不到颅骨骨膜存在。  图4.3 疏松结缔组织层（尸头解剖图）  头皮的血循环形态学 头皮的动脉血供，源于眼动脉的眶上动脉和滑车上动脉，供血于头皮前部；源于颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉，供血于头皮外部和后部（图4.1）。这些动脉在颅顶相互吻合，形成致密血管网。这些血管在帽状腱膜层形成血管丛，并发出分支血管垂直进入浅层（即皮下脂肪层）或深层（疏松结缔组织层和颅骨外膜）。头皮的动脉干也在疏松结缔组织内形成血管丛，这里的血管网连接着来源于帽状腱膜血管网的穿血管。 静脉基本上和动脉伴行，静脉血经同动脉名称相同的静脉，即滑车上静脉、眶上静脉、颞浅静脉、耳后静脉、枕静脉，最终流入颈内静脉。滑车上静脉和眶上静脉经面静脉流入颈内静脉；还有一些静脉流入眶内并汇入颅内海绵窦。另外，颞浅静脉通过顶骨的导静脉和颅腔内的上矢状窦相连接，故在颅顶区的骨膜下手术操作时，可出现源于顶骨的持续静脉出血。 外科注释 头皮瓣 在头部软组织缺损需要各种方式重建的时候，首先考虑使用头皮的皮瓣。虽然被称为皮瓣，实际上它是自帽状腱膜之下向上提起。尽管在根本上常用的是任意型的皮瓣，但也可以取包含主要动脉分布区的头皮作轴型皮瓣，例如颞浅动脉。 额肌骨膜瓣 额肌骨膜瓣可用于脑外伤后或脑肿瘤切除后而需要进行的前颅底重建，它血供丰富，张力大，薄而柔韧（图4.4）。额部的骨膜瓣有时可用于修补前颅底骨缺损。修补巨大的前颅底骨缺损时，制作一个巨大的骨膜瓣，例如覆盖整个前颅底的骨膜瓣，它的周围区域的血液供给并不稳定；因此，取额肌瓣应该联同骨膜一起取。 颞区软组织的分层结构特点 颞区软组织的分层结构与头皮其它部位的软组织的分层结构存在很大差异，主要表现在：（1）处于最深层的是颞肌；（2）颞肌之下不存在骨膜，头部其它部位的骨膜与颞深筋膜相连续。从上述差异看出，颞区的分层结构从表及里，基本如下所述：皮肤，皮下组织、颞浅筋膜、帽状下腱膜（也称为无名筋膜或疏松网状组织层）、颞深筋膜（在下方分为浅层和深层）、颞肌、骨膜下层（颅骨膜下组织）。 颞浅筋膜与来自上方头部的其它部位的帽状腱膜相连续，并在面部与表浅肌肉腱膜系统相连续，在颈部与颈阔肌相连续。3，4颞浅筋膜层在解剖上包含耳上肌、颞顶肌等与耳廓相关的类似肌肉；然而，这些肌肉在手术中难以辨别，也难以确认表浅层的筋膜。  图4.4 额肌骨膜瓣。前颅底肿瘤1例。使用额肌骨膜瓣实施前颅底重建。在额骨切除和眶上部切除后，提起额肌骨瓣，转移至前颅底的缺损处。FMP,额肌骨膜瓣；DM，硬脑膜；OF，眶脂体；NC，鼻腔。 帽状腱膜下筋膜层包括覆盖整个颅盖和颞区的疏松结缔组织，起着支持头皮的可移动性的作用。颞区该层的血液循环十分丰富，因此有丰富的来源于颞浅动脉的轴向血液供应。在帽状腱膜下筋膜层和颞深筋膜层可以观察到薄的脂肪组织。对于颧弓上区的分层结构，Moss等报道了称为颞下间隔的纤维分隔，它位于外耳道和颞肌韧带附着处（颞线的最前缘和眶的外侧边）的连线，位于颞深筋膜和颞浅筋膜的连线。还报道在尾侧存在三角形的纤维脂肪小室，他们还发现颧弓上的颞区的这个脂肪组织，有面神经的颞支直接走行于颞浅筋膜下方。7 颞深筋膜是覆盖颞肌的筋膜，外观上呈现厚的白色筋膜层。颞深筋膜的上三分之二是单层，与颞线上的颅骨外膜相连续。向下在颧弓上分为两叶：浅层和深层。颞深筋膜的这两层是相附着的，最终覆盖颧弓的内外表面（图4.5）。于颞深筋膜的浅、深层和颧弓之间的间隙可发现颞浅脂肪垫。颞筋膜与颅骨外膜的连续方面存在争议。Casanova等描述头部的颅骨外膜过渡成为一层被称为无名筋膜的薄的结缔组织膜，此层处在帽状腱膜下层和颞筋膜之间。 颞深筋膜的下面，可发现颞深脂肪垫，它与通过颧弓下的颊脂体相连续。前面提及的颞浅脂肪垫是被约束的脂肪组织，不与颞深脂肪垫相连续。9 颞肌可发现于颞深筋膜的下层。颞肌是一种咀嚼肌。它起自颞下窝止于下颌骨的冠突（图4.6）。如颅底外面所见一致，颞窝没有颅骨外膜；因此，在颞肌下面不存在颅骨外膜，而是由薄而粗糙的结缔组织构成。 颞区的血液循环的形态学 颞浅动脉、颞中动脉、颞深动脉是参与颞区血液循环的主要动脉（表4.2）。颞浅动脉是颈外动脉两个终支之一，在下颌颈下方与上颌动脉分开后，穿入腮腺，然后从颧弓后端下界的深部穿至皮下脂肪层，在耳前垂直走向至顶部。颞浅动脉从皮肤到帽状腱膜下层分布广泛。颞中动脉是颞浅动脉的分支，在颧弓上缘上升后，转向深层进入颞深筋膜，是颞深筋膜的主要血供来源。另外，颞中动脉的一些分支走行于颞肌，并分布于颞肌后部区域。通常有两支血管起于上颌动脉走行至颞肌，它们是颞深前动脉和颞深后动脉。颞深动脉起于上颌动脉后，经翼外肌的上头的表面进入颞肌，在其深面的颞深后动脉供应颞肌中间部；颞深前动脉供给颞肌的前方。可以观察到三种形式的血管吻合。Nakajima等提供了详细的报道。10这些血管吻合包括以下三种：（1）颞浅动脉在从皮肤到颞浅筋膜的分支的血管丛与帽状腱膜下层穿支血管的血管丛之间的连接；（2）颞中动脉在颞筋膜的分支的终支与颞肌肌肉内的血管丛的连接；（3）在颞线附近，帽状腱膜下层的血管丛和颞筋膜上颞肌内的血管丛的连接。构建颞区的软组织瓣的时候，应该充分考虑它的血液循环和相应的吻合。  图4.5 颞深筋膜（头部解剖；右颞区）。切开颞深筋膜，暴露颞肌。用Kocher钳夹住颞深筋膜的浅层和深层。在颞深筋膜的浅层和深层之间的脂肪组织是浅脂肪垫。DL，颞深筋膜的深层；DTF，颞深筋膜；SL，颞深筋膜的浅层和颞浅脂肪垫；TM，颞肌。  图4.6 颞肌（头部解剖；右颞区）。在中间部切断颞深筋膜并打开。移除颧弓，看到颧骨的残端。连续于颊脂体的颞深脂肪垫，位于颞肌上。DF，颞深筋膜；DTF，颞深筋膜；TM，颞肌。  外科注释 颞浅筋膜瓣（颞顶筋膜瓣） 颞浅筋膜瓣是以颞浅动脉为血管蒂参与供血的薄层肌肉瓣。常用于重建面部、外耳、硬脑膜并同时构建血管，或修复四肢时的形成游离皮瓣。11，12 颞深筋膜瓣 此筋膜瓣以颞中动脉为血管蒂参与供血。它不仅可以用作单层筯膜瓣，还可以双层筋膜瓣，或者用作联合以颞浅动脉为血管蒂参与供血的颞浅筋膜瓣。13 颞肌骨膜瓣 薄而柔韧的颅骨外膜瓣以颞肌为蒂（图4.7）。此瓣的血管蒂是供给颞肌的颞深动脉。在构建颞肌骨膜瓣的时候，顶部的颅骨外膜和疏松结缔组织层要和颞肌一起提起，以免分开在颞肌嵴向下约2厘米宽的区域的颞肌和颞深筋膜，该区域有连接颞肌和帽状腱膜的血管丛。因此，血流从颞深动脉经此血管网可到达顶部中间的颅骨外膜。14在顶部中央分离颅骨外膜构建双侧的颅骨外膜瓣是可行的，可用于前颅底和中颅底的重建。 颞肌瓣 颞肌瓣是常用于面瘫的眼睑和口唇的动力性重建的带蒂皮瓣。15，16  图4.7 颞肌骨膜瓣。头部冠状切口后提起双侧的颞肌骨膜瓣。双侧骨膜瓣和颞肌一起提起，供给颞肌的颞深动脉，提供了此瓣的血液循环。TM，颞肌；TMP，颞肌骨膜瓣。 内镜技术 |
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