急腹症床旁超声：5W1H

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背景

我将把床旁超声（POCUS）的历史和概念留给其他人介绍，但POCUS从根本上说是一种促进临床环境中遇到的患者快速有效诊断和治疗的手段，这自然使其成为一线设备。这种US应用程序并不特别，但实际上US的使用率并没有那么高，部分原因是急诊医生和外科医生迄今几乎没有机会熟悉我们。近年来，由于在海外看到的增长势头，POCUS终于开始在日本获得越来越多的关注，目前正在就各个医学领域的框架和培训方法进行多方面的讨论。在这篇文章中，我将从5W1H（谁、什么、何时、何地、为什么和如何）的角度讨论腹部POCUS。

腹部系统性超声和POCUS的区别：谁做什么？

系统超声检查通常由超声技师或主治医生以外的医生在检查室进行。许多接受超声检查的人是正在接受筛查的无症状个体，或是尚未确定具体致病器官症状的个体（如发热、不适）。原则上，所有腹部器官都要仔细观察，除非进行器官特异性检查（如肝癌筛查）。主治医师阅读超声报告并参考图像，但当图像不清晰或报告中的信息模糊时，诊断信息无法准确传达。因此，清晰的图像和详细的报告对于我们来说很重要。此外，有时需要检测微小病变并进行鉴别诊断。因此，通常使用高性能设备，必要时使用高频探头和多普勒以及对比度增强。

另一方面，POCUS通常由主治医师在床边进行，而主治医师不是超声专家，在大多数情况下，受检者都是有明显症状（如休克、腹痛）的患者。由于主治医生可以直接了解诊断信息，因此通常不需要像系统性超声检查那样的检查记录。需要记录的只是支持诊断所需的最少图像数量。此外，由于时间限制，医生不必仔细观察所有器官的所有区域。其主要目的是检测诊断所需的异常发现。通常选择相对较小的设备，因为它是在床边进行的，而频率约为3 MHz的凸探头主要用于腹部成像；因此，它检测微小病变的能力有限。此外，多普勒和对比度增强是需要克服的稍高障碍，设置通常不适合进行详细测量。

从这个角度来看，POCUS似乎是一种粗糙的筛选工具，使用性能较差的设备，但事实并非如此。POCUS的主要目标是利用我们进行快速诊断。只要执行检查的主治医生能够做出判断，并在一定程度上与其他科室的医生共享图像，就不需要更高的图像质量和客观性。这类似于听诊和触诊缺乏客观性。

腹部POCUS的位置

广泛使用的POCUS方案，如创伤超声聚焦评估（FAST）和休克快速超声（RUSH）针对单一病理状况，如腹腔内出血或休克。在肺POCUS的情况下，最常见的是紧急情况下的床旁肺超声（蓝色）方案，观察到的器官几乎完全局限于肺部。另一方面，腹部有多个器官，有各种各样的疾病可能导致腹痛。这使得为腹部区域创建一个易于学习和执行的POCUS方案变得非常困难。腹部超声专家擅长将腹部器官可视化，他们让我们根据每个病例的主诉、病史、体检结果和其他信息假设的诊断假设来确定诊断，这也是我们诊断的本质。此外，需要充分发挥高性能超声设备的潜力，包括多普勒和对比度增强，以充分利用超声相对于计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的优势，但这需要技术知识和扫描经验。

尽管如此，POCUS对于第一个接触到患者的一线医生，如急诊医生和外科医生，基本上是有用的，他们不是超声专家，要求他们接受专门的超声培训是不现实的（至少在预先发送的时间）。简而言之，腹部POCUS面临两个难题：如何获得最准确、最精确的诊断，以及如何在短的学习曲线下简单、快速地进行诊断。目前正在寻求实现这些目标的最合适方式。

为此，需要在一定程度上确定POCUS的地位及其存在的原因。我可以想到以下三种可能的情况：（1）通过POCUS做出明确诊断的情况（例如，患者明确表现出急性胆囊炎的特征性发现）。在这种情况下，POCUS并不是一种简单的分类方式，而是一种诊断方法，因为治疗策略可以根据诊断确定。（2） POCUS检测到异常发现，但无法做出明确诊断的病例（例如，怀疑肠梗阻，但不清楚是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻）。如果发现异常，需要考虑下一步，例如由超声专家使用更高性能的设备进行仔细检查，以做出明确诊断。在这种情况下，POCUS更像是一种分流模式，而不是一种诊断方法。在这方面，急诊医生和超声/放射科医生之间的密切合作非常重要。（3） POCUS未发现异常发现的病例。这是最令人担忧的情况。这可能意味着不存在严重的器质性疾病，或存在难以通过POCUS观察到的病理状况或疾病。这里应该考虑的是POCU的敏感性和特异性，但几乎不可能建立通用值，因为它们受设备性能、检查人员技能、受试者标准和其他因素的影响。据报道，在需要高分辨率的器官（如胃肠道）疾病的情况下，便携式设备的诊断能力不如高端设备，而且使用袖珍设备进行POCUS很难通过排除进行准确诊断。因此，在此类情况下进行POCUS的医生需要根据患者的病史、症状、其他实验室检查结果和其他相关信息，全面判断是否需要进行后续观察，或是否需要进行更仔细的检查。在这种情况下，可以说，从能够在一定程度上排除其他疾病的角度来看，POCUS至少起到了分流模式的作用。鉴于上述情况，腹部POCUS至少需要实现诊断常见疾病的典型病例和发现非典型病例的目标，并在相对罕见的疾病或病理情况下排除其他疾病。

腹部POCUS的意义

将POCUS定位为一线临床设置的一线模式，有助于疾病的早期诊断或排除诊断，也有助于确认基于病史和身体发现的诊断假设，并反过来检测意外疾病。因此，它有望通过消除不必要的检查或入院来减轻患者的负担，缩短确定治疗策略（如手术）的时间，并有助于重症监护病房的疾病诊断和后续观察。据报道，在前往急诊室的救护车上使用POCUS也很有用。由于超声是微创的，POCUS在短时间内完成，迄今为止几乎没有关于POCUS的负面报道。

腹部POCUS的目标患者

从广义上讲，POCUS可用于各种目的，例如上门拜访时筛查各种疾病，并在床边跟踪患者已有的情况，但鉴于POCUS基本上用于其他身体部位的紧急病理情况，在本文中，我将讨论用于急腹症的POCUS。有多种疾病可导致急腹症，但假设（1）POCUS将由医生而非超声波专家进行，（2）由于使用相对较小的设备，性能将受到限制，（3）判断将主要基于医生的印象，而不是详细的分析，（4）多普勒或对比度增强可能不会被使用，覆盖所有的疾病并不容易，而且这不一定是POCUS的任务，如上所述。一些临床上比较常见的重要疾病或病理状况，可在教科书案例中与我们一起诊断为急性胆囊炎和胆绞痛、梗阻性输尿管结石、胃肠道穿孔、肠梗阻、急性阑尾炎、主动脉瘤和主动脉夹层，以及腹水（尤其是腹腔内出血）。不难想象，POCUS的诊断能力会因所讨论的疾病或病理状况而有所不同。据报道，POCUS对急性阑尾炎和胆囊炎的诊断能力不如对主动脉瘤和输尿管结石的诊断能力，但已经有专门的胃肠道和泌尿道方案的报道。

急腹症POCUS的框架和挑战

下一个问题是，POCU实际上应该如何形成？许多已经为其他身体部位倡导的方案方便地提供了探头位置、靶器官、应被评估为异常的发现以及其他信息，建议对腹部POCUS采用类似的方法。我设计了一个覆盖上述疾病的方案，而且相对方便。该协议共包括八次扫描，我在这里暂时称之为“六步扫描”，因为当所有扫描连接起来时，它们形成一个类似数字6的形状（图1）。国外有报道称，一种类似于此的上腹部疼痛POCUS的方法称为“$方法”。实际操作如下所示。

上腹部纵向扫描

观察器官

心脏、主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、左肝叶、胰腺、胃/十二指肠和下腔静脉。

目标疾病

主动脉及主要分支的动脉瘤和栓塞、胃肠穿孔（检测游离空气）、急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胃炎/十二指肠炎、脱水、心力衰竭等。

异常发现

超声诊断主动脉瘤的能力据说非常好，腹腔干和肠系膜上动脉根部也应该观察。引起急腹症的动脉瘤不是夹层就是破裂（包括先兆破裂），不能根据直径来判断。相反，应该仔细寻找管腔内膜瓣和腔外积液。图 2 显示了腹主动脉夹层患者管腔内内膜瓣的可视化。对于胰腺，横切面应显像胰体，若见肿大和/或周围积液应怀疑急性胰腺炎。游离空气被可视化为伴随肝囊正上方的多次反射的高回声带，POCUS 被认为对其诊断有用，但其检测少量游离空气的能力尤其取决于使用的设备。因此，在临床可疑病例中，即使 POCUS 未检测到游离空气，也不排除胃肠道穿孔是明智的。胃窦常可见于与肝左叶尾切线，如果出现粗大，则应考虑急性胃炎的可能（正常情况下应为4-6 mm；注意本文给出的参考值因不同部位而异报告，并且只能将它们视为粗略的迹象）。

其他

虽然不一定是必要的，但下腔静脉直径及其呼吸变异性可以通过向右扫过探头来确定，并且可以通过扫过和向左上方旋转探头从剑突下方观察心脏来确认血流动力学。

右侧肋间扫描

观察器官

胆囊和肝门胆管，以及门静脉、肝右叶和右胸腔。

目标疾病

急性胆囊炎、闭塞性化脓性胆管炎、胃肠穿孔（检测游离空气）、门静脉积气、胸膜炎等。

异常发现

胆囊增大(≥ 胆囊壁增厚(≥ 3 mm）、结石形成、碎屑等是急性胆囊炎的表现，超声墨菲征阳性（探头压在可见胆囊上的压痛）增加了怀疑。急性胆囊炎的超声图像如图3所示。胆囊增大、壁增厚、碎片和结石形成可见。POCUS很难检测到由于胆管炎症引起的管壁增厚，但可以检测到胆管扩张。这也只是一个粗略的迹象，但如果肝外胆管的直径是≥ 7mm。与上腹部扫描一样，在肝包膜正上方可以看到游离空气。门静脉气体被认为是分布在肝脏中的高回声病灶，但要将其与胆道积气区分开来，最可靠的方法是观察门静脉，并观察流向周围的气泡。

其他

如果怀疑胆囊炎但未发现结石，应增加肋下扫描以显示胆囊颈，并检查墨菲征。当发现胆管扩张时，还应通过肋下扫描追踪胆管的横向图像，但这是可选的。

右侧纵向扫描

观察器官

右肾和Morison隐窝

目标疾病

梗阻性输尿管结石、腹腔内出血、胃肠穿孔（腹水检测）、急性胰腺炎（腹膜后腹水和水肿）等。

异常发现

当发现单侧肾积水时，应怀疑梗阻性输尿管结石。这种情况下，不需要测量输尿管直径。如果输尿管清晰可见（通常很难识别），则应将其评估为异常。

检测腹水比检测游离空气容易。Morison隐窝中存在无回声区域应被评估为异常。图4显示了大网膜出血导致Morison隐窝积液的图像。当急性胰腺炎从胰头发展到右腹膜后区域时，有时会在右肾周围出现水肿和积液。当水肿评估困难时，应将其与左肾周围区域进行对比，但不能在双侧进展的情况下进行评估。

其他

为了避免升结肠的干扰，试着从最背面观察右肾的冠状面。对于梗阻性输尿管结石，应使用下一节的扫描（右腹部横向扫描）追踪输尿管的横向图像。彩色多普勒可用于鉴别肾静脉扩张和输尿管扩张，但这是可选的。注意，B型超声不容易排除肾盂肾炎。

右腹部横向扫描

观察器官

升结肠、回盲部、阑尾、腹部横肌和腹斜肌群。

目标疾病

细菌性肠炎、结肠憩室炎、肌肉损伤等。

异常发现

升结肠增厚（应该是≤ 正常情况下扩张2 mm）应被评估为异常。需要经验来观察憩室。以筛查而非诊断的形式确定大肠壁增厚就足够了。升结肠憩室炎的超声图像如图5所示。阑尾≥ 6mm的短轴直径被视为增大，但至少需要确认该器官与盲肠相邻，末端在盲肠末端。虽然是可选的，但肌肉损伤的评估是基于肌束结构是否存在紊乱。

其他

在扫描技巧方面，对于升结肠的横向成像，从肝脏曲率滑动到盲肠进行扫描，而不改变其他轴（不要扫描、旋转或摆动）。根据这种扫描诊断急性阑尾炎的能力是有限的，但这里不需要所谓的胃肠道系统扫描。

下腹部中线纵向扫描

观察器官

膀胱、脐尿管残余物、道格拉斯隐窝或直肠子宫隐窝、回肠、子宫和卵巢。

目标疾病

脱水（膀胱内尿量）、脐尿管残余感染、胃肠道穿孔、器官损伤（腹水）、肠梗阻、卵巢扭转、巧克力囊肿等。

异常发现

如果膀胱在最后一次排尿数小时后仍为空，则应怀疑肾功能衰竭或脱水。脐尿管残余感染被认为是一种与膀胱接触的囊性结构，如果通过POCUS观察，可能是一种异常。肠扩张（正常小肠直径为≤ 2.5厘米，正常大肠直径为≤ 5厘米）可能表示肠梗阻。如果在POCUS中使用频率约为3MHz的凸探头清晰地观察到腹水，则应评估其超过生理腹水体积。主诉下腹痛的患者出现卵巢增大可能表明蒂扭转。发病后不久发生十二指肠溃疡穿孔的患者的腹水如图 6 所示。在该患者中，未观察到游离空气。该图像中的不透明腹水作为诊断提示，通过观察十二指肠穿孔部位进行诊断。鉴于游离空气的缺乏并不罕见，尤其是在消化性溃疡发病后不久发生穿孔的情况下，用 POCUS 检测腹水是有用的。

其他

以中线为起点，左右横扫。卵巢肿瘤的检测应充分加压。

左腹部横向扫描

观察器官

降结肠、空肠、腹部横肌和腹斜肌群。

目标疾病

短暂性缺血性结肠炎、结肠憩室炎、肠梗阻、肌肉损伤等。

异常发现

在短暂性缺血性结肠炎、结肠憩室炎等情况下，检测大肠壁增厚，并尽可能观察憩室和层状结构的变化。小肠扩张和肌肉损伤的评估如上所述。

其他

这种扫描与“右腹部横向扫描”中的扫描是对称的，但尽管升结肠位于腹膜正下方，由于结肠袋的可视化，通常很容易识别，但正常的降结肠位于深部，通常是空的，这使得新手很难识别。即使正常的结肠不能被观察到，如果能辨别出大体位置，也有可能检测到病理性增厚。短暂性缺血性结肠炎的超声图像如图7所示。

左侧纵向扫描

观察器官

左肾、脾、胰尾和左胸腔。

目标疾病

梗阻性输尿管结石、急性胰腺炎、胃肠道穿孔（检测腹水）、胸膜炎等。

异常发现

梗阻性输尿管结石和急性胰腺炎的异常表现如“右侧纵向扫描”所述。

其他

这种扫描与“右侧纵向扫描”中的扫描对称，但左肾的位置比右肾更为关键。为了避免空肠和降结肠的干扰，从背侧向内进行扫描。图8显示了梗阻性输尿管结石引起的肾积水的超声图像。可以同时评估左侧胸腔积液。

腹部中线横扫

观察器官

主动脉，小肠，脐尿管残余，腹直肌。

目标疾病

主动脉瘤、肠梗阻、脐尿管残余感染、腹直肌损伤等。

异常发现

异常发现如其他章节所述。图9显示了单纯性肠梗阻的超声图像。

扫描关键

滑动探头，同时跟踪主动脉的横向图像。脐尿管残余感染从脐带正下方开始。

上述框架应该可以涵盖相当多的疾病，但除了胃肠病知识，还需要跨多个学科的知识，如呼吸医学、心血管学、整形外科和妇产科，以正确利用该框架。因此，未来应通过对话设计更合适的框架和方法来评估异常发现，对话中还应包括来自这些学科的医生。

急腹症POCUS的现状及相关问题

进行培训，以便能够在大约5分钟内完成上述方案。POCUS始终基于患者的症状和病理。例如，如果急性胆囊炎的可能性很高，作为一种预先诊断，只需要观察胆囊。在这方面，可能并不总是需要执行方案中的所有扫描，但可能存在原因无法充分缩小的情况（内脏疼痛没有明确的部位），或在远离致病器官的部位出现异常发现的情况（例如，与胃肠道穿孔相关的游离空气或腹水），在这种情况下，对整个区域的粗略观察可以帮助诊断。如果操作者已经掌握了超声技术，并且对急腹症的病理学有透彻的了解，那么也可以采用不同的方法，但从一开始就要求POCUS的主要用户这样做是不现实的。

评估异常总是需要操作员做出判断，并考虑每个患者的病理情况。尤其是在有截止值的标准情况下，如果发现与患者的病理无关，即使是异常值（例如，升结肠壁厚度——疑似左侧输尿管结石患者的厚度为5 mm），也只能将其视为参考，而且，如果认为试验前诊断概率很高，即使在参考范围内（例如，强烈怀疑患有急性胆囊炎的患者胆囊壁厚度仅为2 mm），也不应忽略该发现。

POCUS作为一种操作引导

一些情况下，US被用作腹部急症的操作引导，包括腹水探查穿刺、脓肿引流、急性胆囊炎胆囊引流、肠套叠复位，但肠套叠的引流或复位应由熟练的外科医生进行，这很难通过短期训练获得。另一方面，虽然细针腹水穿刺并不一定容易，但这是一种非常类似于US引导的静脉穿刺的引导，似乎将其纳入POCUS类别是合适的。图10显示了使用7-MHz线性探头采集的超声引导腹水穿刺图像。

POCUS教育：由谁来教什么？

传统上并不熟悉我们的急诊医生、重症监护医生和外科医生需要一定程度的培训才能获得POCUS技能。世界各国都在倡导各种培训计划，但所有这些计划都基于以下过程：（1） 关于US技术和简单扫描方法的基本概念，（2）正常器官的US图像，（3）通过动手训练可视化正常器官，（4）每种疾病的典型图像，（5）使用模型可视化异常图像等。评估测试有时也在培训之前、期间和之后进行（请注意，测试有时有一个调查目标，即评估培训作为干预的效果）。每个过程所需的具体方法和时间各不相同，但有报告称，电子学习用于（1）和（2）。鉴于目前没有日本医学超声学会（JSUM）推荐的电子学习教材，需要持续数小时的现场讲座，但电子学习教材是一个需要进一步研究的问题，以确保培训质量。作为旁注，JSUM为日本各地的初住居民举办了一个小型超声课程，包括课堂学习（60-90分钟）和实践培训（90分钟；每个参与者练习约15-20分钟），但该课程侧重于系统性超声，不专门针对POCUS。

确保有足够的讲师也是一项重大挑战。在日本各地的机构中进行POCUS的急诊医生和外科医生预计将在未来担任讲师，但目前每个机构都需要培训讲师，因为POCUS本身仍处于被广泛采用的早期阶段。因此，JSUM不仅要单独创建一个教育平台，还要与急诊医学相关学术团体合作创建一个教育平台。因此，为了在日本广泛采用腹部POCUS，需要建立一个协议，确保教育讲师的安全，并为培训讲师提供一个教育平台。

结论

我提供了一份日本腹部脓肿的总结。为了使用5W1H主题的语言，前线医生可以随时随地使用六步法快速执行急腹症POCUS，以便对所有器官进行诊断或分诊，这应该使得在时间、侵入性和成本方面部署有效的诊断和治疗策略成为可能。另一方面，与5W1H的广泛采用和培训有关的问题仍然很多，应继续进行调研。

来源：重症超声