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背景外伤性空腔脏器损伤和肠系膜损伤相对少见，钝性损伤和穿透性损伤的患病率约为 1% [ 1 ]。在钝性和穿透性创伤之后，特别是在多种其他损伤的情况下，空腔脏器和肠系膜损伤构成了临床挑战，主要是由于它们相对不频繁发生、诊断不确定性以及如果不及时治疗会产生有害后果。 本文的目的是回顾最近的文献，为小肠和结肠损伤的日常诊断和手术治疗提出建议。使用 GRADE 方法 [ 2 ] 进行证据评估和分级，并进行了文献综述。专家共识是在第八届世界急诊外科学会国际大会（2021 年 9 月，爱丁堡）期间就以下主题达成的：肠损伤的诊断、CT 在肠损伤诊断中的作用和不足；腹腔灌洗；诊断性腹腔镜检查和治疗性腹腔镜检查；损伤控制与确定性治疗；手工缝合与吻合器吻合；遗漏的肠损伤管理及其结果。 腹部钝挫伤：观察和非手术治疗疑似肠道损伤患者的临床评估从评估危及生命损伤的初步评估开始。血流动力学失代偿且创伤超声重点评估 (FAST) 阳性的患者应直接进行外伤剖腹手术以止住腹部大出血，并在适用时止血其他来源（如骨盆或长骨骨折），以及控制肠道内容物的溢出。在血流动力学失代偿程度较轻的情况下，可以考虑诊断性和治疗性腹腔镜检查。需要强调的是，这些考虑因素对时间至关重要，在急诊室每花费 3 分钟就相当于增加 1% 的死亡率 [ 3]，因此，创伤性剖腹手术往往受到青睐。 在所有创伤患者中，首先确定损伤机制很重要。然后应检查腹部是否有穿透性损伤/刺穿、扩张、不对称、撕裂、擦伤和其他钝力（例如“安全带标志”）的证据，以提醒可能的腹内损伤。事实上，腹部钝性损伤的患者可能没有任何外伤迹象。由于同时存在其他损伤而分散临床医师注意力，最初的临床评估可能很困难且不准确；腹壁、胸腔和骨盆相关损伤可能存在肌卫表现，头部和脊髓损伤等也可导致腹部疼痛症状的掩盖。触诊时明显的腹部压痛和不自觉的保护是腹膜炎的迹象，提示肠道内容物渗漏，但可能需要几个小时才能有所表现。腹膜体征在小肠损伤中趋于缓慢发展，因为管腔内容物具有中性 pH 值，酶活性较低且细菌负荷相对较低。此外，由于血管损伤导致肠缺血和坏死，肠穿孔可能是一种延迟反应，因为这种腹膜体征可能需要数小时才能出现。如果患者将连续检查作为非手术治疗的一部分，则准确性会提高。FAST 扫描可以识别不同水平的游离液体，并且高度依赖于操作员。平均需要620 mL游离液体时FAST才能够检出，但在熟练的操作员（前 10%）的手中，可以检测到 400 mL [4 ]。FAST检查会随着重复扫描而增加阳性率，因为有更多时间积聚液体。FAST 腹内游离液体对肠损伤没有特异性，在这些情况下不应依赖于诊断肠损伤 [ 5 , 6 ]。此外，FAST 扫描可用于检测经验丰富的超声医师手中的游离腹膜内气体，这种游离气体可能表明肠穿孔 [ 7 ]。静脉内对比增强计算机断层扫描 (CT) 扫描可以识别腹内损伤，但肠损伤仍然是最常见的腹盆腔损伤之一，最初 CT 漏诊的肠损伤占 20% [ 8]。初次 CT 发现模棱两可或非特异性发现的患者应入院观察潜在的肠道损伤。观察到的患者需要密切监测和连续临床检查。对具有高风险机制、临床或放射学怀疑或处于昏迷状态的患者进行观察可能包括重复 CT 扫描。对于初始 CT 结果不明确的患者，应在 6 小时后进行重复扫描。对于临床特征不断变化、增加怀疑但不足以保证手术的患者，应强烈考虑重复 CT 扫描。如果其他系统有严重损伤（严重脑损伤、多处长骨骨折）的多发伤患者已经在手术台上并且不太可能在术后进行临床评估，腹部探查带来的好处可能超过错过损伤带来的风险。诊断性腹腔镜检查和诊断性腹腔灌洗 (DPL) 是替代方法。任何病情恶化的患者都应接受手术探查[9 ]。 安全带综合征是 Stassen 等人创造的一个术语。[ 10 ] 但在几十年前就得到认可 [ 11 ]，它描述了在机动车辆事故中由于车辆约束对人的躯干的影响而发生的一组伤害。这种综合征在两点式安全带时代尤其出名。安全带综合征包括：腰椎骨折、肠穿孔和安全带阳性征象 [ 12 ]。安全带阳性迹象（即安全带束缚乘客的皮肤瘀伤）与 12% 的肠道损伤几率有关 [ 13 ]。安全带征患者术中发现的最常见损伤包括小肠 (58%)、大肠 (39%) 和脾脏 (39%) [ 14]。安全带征象应提示 CT 扫描明确成像，CT 扫描阴性的亚组患者应入院进行动态检查 [ 14 , 15 ]。CT 和安全带征阳性的患者应进行手术或非手术治疗的评估。在儿科人群中可能会因自行车车把的撞击而发现类似的伤害，在这种情况下，应考虑相同的临床怀疑 [ 16 ]。 血清降钙素原，而不是白细胞计数 (WCC)、CRP 或 IL-6，已被建议作为多发伤患者肠道损伤的有用指标。与其他腹部损伤（脾脏、肠系膜、腹膜后）或没有腹部损伤的患者相比，肝和肠损伤后的前两天显示降钙素原增加 [ 17 ]。相反，CRP 在几乎所有创伤患者中都会升高，无论是否有腹部损伤，达到峰值的时间更长，并且未发现受肠损伤的影响，因此不能用作肠损伤的生物标志物。任何生物标志物都应与临床和放射学评估结合使用，而不是腹部损伤的独立预测指标，以避免不必要的手术治疗 [ 17 ,18、19 ]。，新兴的监测方法，如代偿储备测量，与 CRP、生命体征和快速序贯器官衰竭评估 (qSOFA) 评分相比，对脓毒症或脓毒性休克具有更高的敏感性，这可能对基于损伤机制或 CT 发现的肠损伤风险较高的患者在其观察过程中发挥关键作用 [ 20]。这些临床辅助措施可用于帮助诊断昏迷患者的肠损伤。必须强调的是，随着时间的推移，通过分析趋势而不是初始值（在所有严重受伤的创伤患者中通常会升高），这些值会逐渐变得更加准确。因此，重要的是要在住院期间连续重复这些测试，并且不要忽视基于初始数字的测试值。重复测试的频率会因临床怀疑而有很大差异，临床检查的频率可能高达每 8 小时一次，而血液化验可能每 24 小时重复一次。在无意识的患者中，有肠损伤的风险但没有明确的证据，对肠内喂养的耐受性可能被用作肠损伤的负面预测因子。肠内喂养的耐受性受肠道蠕动的影响很大[21 ]，这可能是小肠或结肠外伤的一个微妙指标 [ 22 ]。有经验的临床医生会等到肠损伤的可能性低后才开始肠内喂养，因此，不应以发现肠损伤为目的进行喂养，但不能耐受喂养应引起临床关注。一项混合方法学研究表明，15% 的 ICU 患者肠内喂养失败有胃肠道损伤 [ 23 ]。147 俐ICU 患者的肠内喂养失败与脓毒症、再入 ICU 和更长的 ICU 住院时间有关（p = 0.007、p = 0.04 和p = 0.001)，因此肠内喂养失败是不良预后因素 [ 24 ]。 建议 1.对于清醒的钝性腹部创伤患者的管理从初步检查、E-FAST、体格检查和二次检查、血液化学、生命体征开始，然后是腹部增强 CT。（等级：高） 2.安全带标志的存在应提示进行 CT 扫描并高度怀疑肠损伤。（等级：高） 3.具有高风险机制（即，车把、安全带征）和非特异性 CT 表现的患者应入院观察，包括连续临床检查。（等级：中等） 4.在临床无法评估的患者中，空腔脏器损伤的诊断依赖于损伤类型、生命体征、炎症标志物趋势和CT动态复查。（等级：中等） 5.在选定的情况下，可能会考虑重复 CT。初次 CT 扫描体征不明确的患者应在 6 小时后重新成像。表现出怀疑肠损伤的临床症状不断发展的患者，应考虑重新成像。（等级：高） 6.虽然高度敏感，但血清降钙素原和 CRP 不一定具有特异性，二者作为生物标志物可能有助于排除肠损伤；但如果过于依赖，可能会导致非治疗性剖腹手术，或漏诊肠道损伤。（等级：中等） 腹部钝挫伤：CT在肠损伤诊断中的作用和缺陷现代创伤管理中，对于钝性创伤患者很大程度上依赖于 E-FAST [ 25 ] 和 CT 。然而，在诊断肠损伤方面，CT 的作用和诊断准确性仍然很低。单独使用时敏感的放射学体征很少在管理中占据重要地位，而那些特异性针对肠损伤的体征很少发生[ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36]。大部分关于肠损伤敏感性和特异性的研究都是基于通过质量较差的 CT 扫描仪获得的数据，这些扫描仪的质量近年来可能有所提高。最近的一项文献综述结合了 1990 年至 2015 年间发表的所有数据集，评估了迄今为止最大的人群（11,924 名患者）[ 29]。在这组中，最敏感的体征是腹腔游离液体。当检测到没有实体器官损伤的游离液体时，它的敏感性较低，但特异性较高（分别为 53% 和 81%）。肠壁增厚和肠系膜绞窄的敏感性次之。肠损伤的高度特异性体征包括肠壁血肿、口服对比剂外渗和无气胸的腹腔内游离气体（表1）。必须注意的是，腹腔内的自由气体可能是气胸时横隔air tracking导致的假阳性结果 [ 37 ]。 表 1 检测 11,924 俐钝性创伤患者需要手术治疗的肠损伤CT表现 [ 29 ]
结合 CT 结果的评分系统在肠损伤检测方面表现出更好的性能。Faget 的评分系统在 556 例钝性创伤患者中进行了回顾性和内部验证 [ 38 ]。他们的研究进一步对 CT 征象与相关性相关的评分进行分级（腹腔少量积血计 1 分，而气腹计 5 分）（表2）。得分为 5 分或更高的患者需要手术探查的肠损伤增加了 11 倍（AUC 为 0.98）。同样，Bonomi 及其同事制定了六项标准，用于检测需要手术修复的空腔脏器和肠系膜损伤 [ 1]。他们的标准是：游离气体、无实体器官损伤的游离液体、肠系膜内液体、造影剂外渗、肠壁异常（包括增厚）和肠系膜改变（包括绞窄）。在接受剖腹探查术的 114 例钝性创伤患者的队列中，上述 CT 表现中的四个或更多是需要手术治疗的肠损伤的特征。其他研究人员已将临床参数添加到这些分级量表中。McNutt 及其同事回顾性审查了 110 俐钝性外伤患者 [ 39 ]。他们使用分级量表在 CT 上评估肠系膜（表3）。4 级或更高等级以及腹部压痛或 WCC 升高等临床发现赋予肠道损伤的更高风险（AUC、敏感性和特异性分别为 0.81、86% 和 76%）。最近，Wandling 等人进行了一项前瞻性验证研究。证实了 McNutt 分数的效用 [ 40 ]。得分≥2 的患者需要剖腹手术的可能性是其十倍或更多（AUC、敏感性和特异性分别为 0.75、72% 和 78%）。 在高风险机制（MVA > 64kmph、行人与汽车碰撞、坠落> 20 m 等 [ 41 ]）的情况下，在初始 CT 上没有腹膜体征但有细微体征，后续 CT 可以提高检测的灵敏度和特异性肠损伤 [ 42 , 43 ]。随着时间的推移，肠腔内的与液体和气体会漏入腹膜腔中。因此，在初始 CT 上存在游离液体或肠系膜standing，伴有或不伴有实体器官损伤，应提示非常高的怀疑指数和较低的随访扫描阈值。由于电离辐射暴露增加、潜在的肾脏损伤和最低检出率（最新的高度依赖于重复扫描的阈值），重复 CT 扫描受到批评[ 44]。尽管证据不一，但肯定有一部分钝性外伤患者有肠损伤风险，对他们而言，后续 CT 至关重要。对于需要进一步成像的昏迷多发伤患者，当然应该考虑进行腹部 CT复查，例如在脑 CT复查的同时复查腹部CT。如果在 8 小时窗口期内临床改善不明显，其他人建议重复 CT 扫描。相比之下，延迟 24 小时甚至更有可能被诊断出来，但与更高的并发症发生率和总体病死率增加有关。[ 32 ]。 表 2 Faget 等人开发的钝性创伤后可能的肠损伤的 CT 分级和手术探查指征。5 分或以上是肠损伤的诊断和及时干预 [ 38 ]
表 3 McNutt 等人开发的肠系膜损伤 CT 分级 [ 39 ]
建议 7.存在高度特异性的 CT 表现，例如肠腔外积气、肠腔外口服对比剂外溢或肠壁缺损需要及时进行手术探查。（等级：高） 8.高度敏感的 CT 表现如无实体器官损伤的游离液体、肠壁异常强化和肠系膜绞窄可作为临床表现的补充，但不应单独决定治疗。（等级：中等） 9.包括放射学、生化和临床体征在内的评分系统可以指导困难情况下的管理。（等级：中等） 10.对于具有高风险机制的患者，在肠损伤的初始 CT 上无腹膜体征和细微体征且未显示临床改善或临床无法评估的情况下，可以考虑重复 CT 扫描。（等级：中等） 腹部穿透伤：观察和非手术治疗在某些民用创伤中心，可以选择腹部穿透性创伤患者进行非手术治疗 (NOM)。目前没有标准的可概括分类；然而，已经提出了一些指导方针和方案 [ 6 , 45 , 46]。如果没有立即进行剖腹手术的指征，则进行局部伤口探查 (LWE) 以排除是否累及腹膜。局部伤口探查仅对腹部前部伤口进行了很好的研究，枪伤或侧面和后部伤口的证据很少。LWE 的敏感性因临床医生的经验而异，在较小的刺伤中出现假阴性探查的可能性很小。如果损伤没有破坏前筋膜，患者可以出院回家（前提是其他损伤允许的情况下）。如果损伤确实破坏了腹膜，仍然可以使用非手术治疗，但是在一系列临床检查中应该对损伤有更高的临床怀疑和较低的干预阈值 [ 45 , 47]。仅当所有资源都可用于以下方面时，NOM 才是一种选择：由经验丰富的临床医生执行的系列临床检查、生命体征监测、病情恶化时可迅速进入手术室以及在需要时入住 ICU。任何血红蛋白浓度从基线下降 小于或预计可能小于 2 g/dL并且除了穿透性腹部伤口外不能用其他原因解释 [ 48 ]、生命体征恶化或临床检查外没有其他解释，应立即进行手术探查 [ 6 , 49]。如果选择 NOM，胸部、腹部和骨盆的 CT 可以成为重要的辅助手段。扫描的选择很大程度上取决于机制、位置、深度和伤口数量，并不总是需要。背部或侧面的刺伤依靠 CT 来确定对腹膜后器官或结肠的损伤，临床评估可能具有挑战性。然而，前刺伤更容易评估，CT 扫描应该更少依赖。阴性 CT 不应作为患者出院的唯一决定因素，除非确认切向的和腹膜外的伤道 [ 50 ]。 大多数可用的NOM文献和经验都是针对刺伤的。然而最近这也被应用于枪伤（GSW）。在 GSW 中不愿使用 NOM 的部分原因是 GSW 在轨迹、气蚀和空腔脏器损伤的发生率相对较高方面造成的损伤模式不规则。传统上，强制剖腹手术被考虑用于腹部 GSW，但一些中心已经确定了可以考虑 NOM 的患者子集 [ 51 , 52]。这些是血流动力学代偿的患者，没有腹膜炎或腹部压痛，有切向损伤和没有腹内损伤的明确 CT 证据。在他们对 249例患者的研究中，Inaba 等人已经表明 CT 在检测是否需要手术干预方面不如临床检查 [ 53 ]。通过临床检查对肠损伤的特异性和敏感性分别为 99% 和 100%，而 CT 为 84% 和 31% [ 50 ]。对于 GSW 穿透伤患者，应采用较低的探查阈值，并且必须进行至少 48 小时的观察 [ 53 ]。 血流动力学失代偿或患有腹膜炎的患者不适合 NOM。其他需要进行剖腹手术的“硬体征”包括直肠出血、伤口肠道物质、刺穿伤、内脏膨出、呕血或 NG 抽吸时明显血液。临床检查不可靠（插管、中毒、精神疾病）的创伤患者不应成为 NOM 的候选人。[ 6、49、50、51、52、53 ]。 如果临床改善，接受 NOM 治疗的患者可能会在 48 小时后出院。 建议 11.对有穿透性腹部创伤的患者可在专门的中心进行NOM，前提是患者血流动力学代偿和能配合。与 GSW 相比，NOM 可能更适合刺伤。（等级：中等） 12.当 CT 未发现肠损伤的硬体征时，LWE 或腹腔镜筛查以明确是否累及腹膜将有利于指导是否开腹手术或 NOM。无腹膜累及的患者可安全出院。（等级：中等） 13.NOM 需要至少 48 小时的连续临床查体（这需由同一临床专家执行）、生命体征监测和连续炎症标志物检测。（等级：中等） 前腹部穿透性损伤：CT在肠损伤诊断中的作用和缺陷与钝性外伤相比，CT 在辅助处理前部穿透伤患者中的作用可以说更具争议性。在穿透性前腹部创伤中筛查、诊断或治疗性腹腔镜的临床应用被证明是一种更安全的选择 [ 54 ]。尽管如此，CT 在检测穿透性创伤中的肠损伤方面具有 88% 的敏感性和 72% 的特异性，并且仍然是侧腹和后部进入伤口的首选检查。CT检测肠损伤的敏感性分别为 88% (枪伤)和80%(刺伤) [ 55]。穿透伤后小肠和结肠损伤的CT影像学表现与钝性伤非常相似。游离液体仍然是肠损伤最常见的CT表现，其次是肠系膜绞窄、肠壁增厚和造影剂外溢（而在穿透性损伤中预计会有游离气体）。此外，在枪伤的情况下，肠壁或肠腔内的金属碎片可能是可检测到的，并且对肠损伤具有高度特异性。此外，与刺伤相比，枪伤一般会将高动能分布到周围组织 [ 56]。这使得在 CT 上的解释更容易。然而，由于翻滚、碎片、畅通无阻的通道和潜在的空化作用，并非所有子弹和组织的相互作用都是相同的 [ 57 ]。因此，所有枪伤都应单独谨慎处理。在穿透性创伤的情况下，首选三重对比 CT（IV、直肠和口服）以更好地显示对比剂外渗。然而，新型多排CT扫描仪灵敏度的提高、肠内造影剂的较长传输时间以及单次IV造影剂扫描以显示肠损伤的相当准确性，使单次 IV 造影剂成为标准模式 [ 55 ]。 常规探查有穿透性腹部损伤的血流动力学代偿患者的中心仍可能受益于术前CT来预测具有挑战性的肝脏、腹膜后和/或大血管损伤，并为手术团队做好应对这种情况的准备。这并不是说每个需要手术的患者都需要进行术前 CT 扫描来规划手术，而是说 CT 扫描在某些情况下可能很有用。在 CT 扫描中患者可能恶化的情况下，不应延迟手术。 建议 14.穿透性创伤后，肠损伤的高度特异性 CT 表现包括肠腔外气体、肠腔外对比剂外溢、肠壁缺损和肠壁或肠腔内金属碎片。（等级：高） 15.穿透性创伤后，肠损伤的高度敏感 CT 表现包括无实体器官损伤的游离液体、肠壁异常增强和肠系膜绞窄。这些可以作为临床表现的辅助，但不应单独决定管理。（等级：中等） 16.IV 对比增强 CT 扫描在检测肠损伤方面与三重对比具有相同的敏感性，并且在时间敏感的创伤情况下是有利的。（等级：低） 17.连续临床检查可辅助CT检查以用于创伤中心决策穿透性腹部创伤NOM是否转手术治疗。（等级：中等） 腹腔灌洗、诊断性腹腔镜检查和治疗性腹腔镜检查的作用诊断性腹腔灌洗1965 年 [ 58 ]首次描述了腹膜灌洗技术，即抽取腹腔液体和评估是否存在frank血液的技术，该技术替代剖腹探查术用于诊断血流动力学失代偿患者的腹腔内出血。如今，在更发达的中心，FAST 更容易获得。为了诊断肠损伤，将灌洗液中的 WBC 和红细胞比率与外周血中的比率进行比较 [ 59 ]。这种技术仍然过于敏感；因此，低阳性预测值会导致不必要的剖腹手术。更具体的是评估灌洗液中的生化标志物，如碱性磷酸酶和淀粉酶 [ 60 , 61 , 62]。在我们当前的现代 CT 扫描和基于观察的选择性NOM 领域，没有关于 DPL的大型当代研究。诊断性腹膜灌洗仍有一些优点，对于无法进行临床评估且CT表现提示怀疑肠损伤的血流动力学代偿患者来说，这可能是一种有用的工具。在这些患者中，评估了灌洗液中肠损伤的特异性标志物（而不是红细胞的存在）[ 63]。当测试为阴性时，肠损伤的可能性非常低，因此患者将免于剖腹手术。在诊断性腹腔镜检查时代，强烈建议在腹腔镜检查阴性后将腹膜液样本送至实验室。腹膜液检测分析在逻辑上简单、便宜且令人放心，不会增加患者的风险 [ 64 , 65 ]。 筛查、诊断和治疗性腹腔镜检查在诊断和治疗环境中，腹腔镜检查的有创性低于剖腹手术 [ 66 , 67 ]。在伤口感染、粘连、切口疝和住院时间方面，腹腔镜检查与剖腹手术相比具有优势 [ 68 , 69 ]。反对腹腔镜检查的争论强调了手术时间增加、难度增加、需要高级监督以及由经验不足者操作时可能会遗漏损伤的风险更高。 在血流动力学代偿的穿透性创伤患者中，LWE 或筛查性腹腔镜检查通常用于确认是否有腹膜破裂，促使通过诊断性腹腔镜检查或剖腹探查术进行进一步探查 [ 70 , 71 ]。如上所述，在受过训练的专家手中进行诊断性腹腔镜检查对于某些特定损伤（例如涉及横膈膜的损伤）非常安全，腹腔镜检查更方便地诊断和治疗[ 70 ]。诊断性腹腔镜检查的漏诊率从 22% 到 45% 不等 [ 72 ]。最近，一个中心 10 年的腹腔镜治疗钝性创伤经验涉及 131例患者，仅漏诊了 1 次损伤 [ 73]。此外，在对 3,362 例腹腔镜检查的大型荟萃分析中，临床相关损伤仅漏诊两次 [ 74 ]。随着技术的发展、图像质量的提高以及外科医生在创伤情况下诊断性腹腔镜检查的经验越来越丰富，这些比率只会进一步降低[75、76、77]。然而，在这些比率下降之前，腹腔镜检查阴性不能完全排除肠损伤，临床怀疑仍应遵循。 治疗性腹腔镜虽然在技术上更具挑战性，但却是一个很有前途的选择 [ 70 ]。根据对八项观察性研究和一项随机临床试验 (RCT) 的荟萃分析，治疗性腹腔镜检查可降低伤口感染和肺炎发生率 [ 74 ]。在穿透性创伤和钝性创伤中，治疗性腹腔镜检查可能需要更少的手术时间和住院时间 [ 66 , 74 , 78 , 79 , 80 , 81 ]。Hajibandeh 报告说，腹腔镜检查与开腹手术治疗穿透性肠损伤的平均手术时间分别为 52 分钟和 80 分钟（p = 0.0003）[ 74]。三项不同的比较研究报告的住院时间分别为治疗性腹腔镜检查后的 11 天、11 天和 3 天，与开腹手术的 17 天、21 天和 8 天相比，分别p = 0.004、p < 0.001 和 p = 0.038[ 67 , 79 , 80 ]。尽管有大量证据支持腹腔镜检查，但这仍然是血流动力学代偿创伤患者的一种选择。Di Saverio 等人概述常见修复包括小肠、肠系膜和结肠。小肠穿孔可以通过双层缝合修复，较大的缺损可能需要在体内或体外进行切除和吻合。新的止血剂可能有助于腹腔镜检查中的肠系膜血管损伤修复[76]。其他人详细描述了腹腔镜 Hartmann 切除术，这可能适用于创伤性结肠损伤 [ 82 ]。 那些失代偿或患有脓毒性腹膜炎的人受益于剖腹手术。近年来，一些临床医生开始推动这一界限，扩大了适用于复杂创伤情况下腹腔镜干预的患者标准。Di Saverio等人报告在腹腔镜下治疗具有先前被认为是绝对禁忌症（如弥漫性腹膜炎、穿刺和严重的腹腔内粘连）的患者方面取得了出色的成果[76]。必须谨慎考虑这些因素，并且由于其具有争议性，只能由经验丰富的腹腔镜外科医生考虑。尽管如此，剖腹手术仍然是一种安全且始终可用的默认手术选择。在比较创伤环境中剖腹手术与腹腔镜检查的结果时，剖腹手术的预期结果始终较差，但需要考虑明显的选择偏倚 [ 83 ]。 建议 18.诊断性腹腔灌洗的作用有限。它可以用作阴性腹腔镜检查的辅助手段，以明确排除肠损伤，特别是与生物标志物结合使用。（等级：中等） 19.诊断性腹腔镜检查可用于血流动力学代偿的患者其 CT 发现肠损伤高度敏感。（等级：中等） 20.在穿透性创伤中，局部伤口探查用于确认腹膜破裂。当阳性时，应进行系列临床检查，如果临床怀疑肠损伤，则需要进行诊断/治疗性腹腔镜检查或剖腹手术。如果出现任何疑问或困难，始终可以并强烈建议转换为剖腹手术。（等级：中等） 21.根据外科医生的经验和创伤中心的后勤工作，诊断性腹腔镜检查发现的肠损伤可以通过腹腔镜治疗。（等级：中等） 肠外伤的手术选择当面临肠损伤时，处理选择包括 (1) 一期修补，(2) 肠切除伴或不伴吻合，或 (3) 造口（在损伤部位或近端）[ 84 ]。初次吻合在初次剖腹手术时进行，而延迟一期吻合通常在重新剖腹剖腹手术时进行，通常在 48-72 小时内进行，但可以在第三次或第四次重新探查时进行，如果需要的话。 一期修补术在可行的情况下，肠损伤应通过一期修补术进行处理。禁忌症包括具有> 50% 肠周长破坏的破坏性损伤，以及肠系膜血管断流和肠缺血[ 85 ]。 吻合小肠连续性优于改道，然而，创伤患者吻合口漏的发生与病死率的急剧增加有关（有或无吻合口漏的患者分别为 46% 和 1%；p < 0.001）「86」，因而必须仔细权衡风险。在过去十年中，结肠吻合口漏率介于 2% 和 25% 之间（表4）。更远端的吻合因更高的漏率而变得复杂（右结肠、横结肠和降结肠分别为 17%、25% 和 50%）。与一期吻合相比，延迟一期吻合术的泄漏率似乎更高（18%对10%；p = 0.2）[ 87]。此外，开腹的吻合口漏率更高（因为负压治疗会影响吻合口的愈合）（闭合和开腹分别为 6%和27% ；p < 0.002）[ 88 ]。筋膜闭合延迟超过 5 天导致吻合口漏的可能性更大（18% 对 2%；p = 0.003）[ 89 ]。同样，其他作者报告了在第一次剖腹探查后腹部保持打开状态时，吻合口漏率增加了 8 倍（第一次剖腹探查、第一次再剖腹探查和第二次再剖腹探查时吻合口漏率分别为 2%、2% 和 19%；p < 0.001) [ 90 ]。 表 4 文献报告的创伤患者吻合口漏率（2011-2021）
总之，在第一次剖腹探查后进行吻合时，尤其是在初始损伤后 48 小时以上，或者在首次剖腹剖腹探查时无法实现腹部筋膜闭合时，吻合口瘘和并发症较高 [ 95 ]。其他损伤的存在和程度、血流动力学状态、腹膜污染程度以及持续的正性肌力药/血液制品需求是决定是吻合还是造口的高度相关因素。其他需要考虑的因素包括不理想的复苏或再灌注相关的肠壁水肿 [ 96 ]、手术时间和单一抗微生物药物的使用 [ 97 ]。 损伤控制手术 (DCS)一些人主张在 DCS [ 98 ] 期间进行一期吻合的作用，因为它使外科医生能够在重新剖腹手术期间进一步检查吻合。更常见的是，为了节省时间，在 DCS 剖腹手术期间不进行吻合，而是用缝合线快速缝合或闭合肠端 [ 99 , 100 ]。如上所述，在重新剖腹手术中延迟一期吻合会增加但可接受的漏率（当腹部闭合时），并且在生理机能完全恢复并且患者能够承受可能的吻合口漏也是提倡的 [ 101 ]。 肠造口在存在多个结肠或乙状结肠吻合口的情况下，分流造口是一个重要的考虑因素。环状造口是首选，因为它们的逆转更容易并且与较低的发病率相关[ 92 , 102 ]。尽管风险低，造口逆转仍远非简单，应始终考虑其风险 [ 103 ]。然而，末端造口术和 Hartmann 手术在用于治疗结肠损伤时是安全的。对于漏或漏相关发病率高的患者，应高度考虑它们 [ 104 , 105 ]。 建议 22.在可能的情况下，首选小肠损伤的一期修补术。（等级：高） 23.在根据生理、伴随损伤和对可能的吻合口漏的恢复能力选择的患者亚组中，结肠损伤的一期吻合术是安全的。（等级：中等） 24.分流造口仍然是一种安全的选择，建议用于高危结肠吻合术的高危患者。（等级：中等） 25.DCS 后吻合口漏的风险随着以下因素的增加而增加：（等级：中度） a.从初次手术开始的时间 b.持续的输血需求、持续的正性肌力药物支持、组织水肿和腹腔内脓毒症 c.腹部筋膜闭合时间 徒手缝合与吻合器吻合在肠损伤中的作用急诊手术，特别是在创伤情况下，在病理学、围手术期生理学和一般管理原则方面与择期手术不同。尤其令人担忧的是，水肿性肠道（继内脏低灌注和随后的再灌注以及炎症性宿主反应）不太适合手工缝合 [ 106]。文献不支持这样一种普遍看法，即需要吻合的肠损伤患者经吻合术治疗的并发症发生率高于手工缝合吻合术的患者。一些人强调吻合器出血并发症增加，这是文献中没有很好报道的观察结果。尽管研究人员试图通过队列研究来解决这一假设，但迄今为止尚未产生明确的 RCT。表5强调了过去二十年来英国文献中确定的少数研究的主要发现。一项对 207 例穿透性结肠损伤患者的多中心前瞻性分析发现，两种结肠吻合方法在漏率或脓肿形成方面没有差异（吻合器组为 6.3%，手工缝合组为 7.8%，p = 0.69）[ 107 ]。然而，西部创伤协会对来自五个 1 级创伤中心的 199 俐创伤患者进行了一项多中心回顾性队列研究，报告称与手工缝合技术相比，吻合器吻合与更高的泄漏率和脓肿形成相关（吻合组 4% vs 手工缝制组0 % ，p = 0.04) [ 108 ]。最后，Witzke [ 109] 报告 254 次小肠切除和吻合后没有漏，无论技术如何（支持该器官众所周知的弹性）[ 91 , 92 , 93 ]。两种技术在创伤患者中的吻合口漏率差异很小或不存在。单层和双层缝合技术之间也存在类似的差异 [ 110 ]。
这些发现与（非创伤性）急诊手术患者的相似。即使在这组患者中，尽管有大量研究和一项 RCT，但两种不同技术之间并没有一致的结果优势。一项对 201 例接受紧急肠切除术的患者进行的随机对照试验比较了这两种技术，结果显示漏率差异很小且无统计学意义（6.6% vs 5.2%）[ 111 ]。一项对 231俐类似患者的回顾性队列研究报告，与手工缝合相比，吻合器技术的吻合失败率更高（15% 对 6.1%，p = 0.03）[ 112]。徒手缝合组的较长手术时间与临床无关（205 对 193 分钟，p = 0.02）。最近，一项由美国创伤外科协会赞助的多中心前瞻性研究对 595 例非创伤患者开展了紧急肠切除术，其中共计 649次肠吻合术（253 例徒手缝合和 396 例吻合器吻合）。他们报告徒手缝合组的泄漏率较高但无统计学意义（15.4%徒手缝合组与 10.6% 吻合器组，p = 0.07）。手术时间相当（徒手缝合组和吻合器组分别为 165 分钟和 152 分钟）[ 113]。吻合口漏率可能不规律地高，因为更多的患者接受了大肠到大肠的吻合，与小肠相比，大肠的漏率往往更高 [ 113 ]。最后，对来自 7 项研究（5 项创伤研究，2 项急诊普通外科研究）的 1120 俐急诊普通外科患者进行的系统回顾和荟萃分析显示，使用随机效应模型，徒手缝合组和吻合器组在吻合失败、脓肿方面、瘘管、住院时间或病死率之间差异没有统计学意义[ 110 ]。 患者选择和操作者手术技能偏向所有回顾性研究，即使是最先进的统计方法也无法纠正。最资深的外科医生很可能会治疗最不适的患者，这些患者通常会进行手工缝合。观察未来十年的结果将会很有趣，因为即使是高级外科医生队列“已经在他们手中长大”。同样，多中心 RCT 将是克服这些偏见和解决这些争议的理想工具。同时，外科医生将继续以他们的洞察力和以前的经验为指导，而不是规范性的建议。 建议 26.缺乏证据证明创伤患者肠切除术后吻合技术的优越性。（等级：高） 27.在紧急创伤开腹手术的情况下，应根据患者的病情和外科医生的技术能力，决定是否进行徒手缝合或吻合器吻合。（等级：中等） 肠损伤漏诊：处理和结果小肠和结肠损伤的诊断（尤其是钝性损伤）可能具有挑战性，诊断延迟可能是灾难性的，发病率和病死率急剧增加。由于小肠内容物的相对中性 pH 值以及十二指肠和结肠部分的腹膜后位置可能阻碍经典腹膜炎的发展，小肠和结肠全层损伤可能需要更长的时间才能产生明显的体征和症状。更复杂的是，由于其他损伤、止痛药、镇静和/或昏迷状态，多系统创伤患者的临床检查不可靠 [ 106 , 114]。此外，现在常规进行实体器官损伤的NOM策略，这与肠损伤诊断的延迟有关。鉴于这种情况，连续体格检查、连续 CT 扫描和高度怀疑性已成为避免遗漏空腔脏器损伤的关键 [ 115 ]。 一项对 52例肠道休补延迟超过 24 小时的患者进行的回顾性队列研究显示，在住院时间和 ICU 住院时间、发病率和病死率方面差异无统计学意义（但在延迟组中发现与肠道切除而非一期修补术相关） [ 115 ]。同样，在 90例患有小肠损伤的创伤患者中，手术延迟超过 6 小时并未导致发病率（51.6% 和 53.6%，p = 0.29）和病死率（16.1% 和 28.6%， p = 0.28) 的差异[ 116 ]。 相反，更大规模的研究表明，手术治疗的延误与发病率和病死率的增加有关。一项针对 198例钝性外伤后小肠损伤患者的多中心队列研究报告称，病死率与手术干预时间间隔增加之间存在统计学显著相关性（手术时间间隔组为 2%、9%、17% 和 31%）。< 8, 8-16, 16-24 和 > 24 小时，分别；p = 0.009) [ 117 ]。同样，在 195 例患有空腔脏器损伤的钝性外伤患者的队列中，入院和剖腹手术之间延迟超过 5 小时与死亡风险增加有关 [ 118]。另一组包含 62例肠道损伤的钝性创伤患者的队列显示，手术治疗延迟超过 8 小时与严重并发症（27% 对 61%；p < 0.01）和脓毒症（16% 对 28%）的发生率较高之间存在关联; p = 0.03) [ 1 ]。这些研究的结果强调了在所有创伤情况下迅速做出决定的重要性，无论是患者在受伤后立即到达医院还是延迟就诊。这些有争议的发现和缺乏更大规模的研究导致最近的一项荟萃分析反对肠损伤修补延迟与病死率增加之间的关联 [ 5]。上述许多研究并未排除严重的创伤性脑损伤患者（肠损伤常被遗漏）。一些死亡与脑损伤有关，而不是与手术本身的延迟有关，这似乎是合理的。 肠系膜损伤是腹部钝性外伤后可能危及生命的损伤，可导致严重出血和/或肠缺血。临床表现是肠系膜撕裂或血肿引起的进行性缺血的直接后果，表现为黏膜溃疡、狭窄、梗阻和最终穿孔。有时，在两周至三个月的延迟期后，这些可能会在出现时保持亚临床表现。因此，有此类损伤风险的患者需要密切随访数周[ 119、120、121 ]。 建议 28.在伴有或不伴有实体器官损伤的腹部钝性创伤的情况下，肠损伤经常被遗漏，需要高度怀疑。（等级：高） 29.肠损伤诊断延迟与发病率和死亡率增加有关。（等级：中等） 30.需要对腹部钝性外伤患者进行长期随访，以确定肠系膜损伤的后遗症。（等级：低） |
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