脉证辨识（九）- 辨渴与不渴

9. 辨渴与不渴

辨口渴与不渴，可知津液之多少与存亡。

9.1 渴

渴者，五内津燥，口舌不润，而欲得饮水以救急也。其间或气化有碍，水不化津，或热盛灼阴，津液亏虚，其治各异也。大论之论渴者，有渴，有消渴，有渴欲饮水，有欲饮水，有大渴欲饮水，有热多欲饮水，有渴引水浆，有烦渴，有大烦渴，有渴而口燥烦，有口干，有口燥渴，有口干舌燥，有舌上干燥而烦，有欲得饮水诸名目。经文第6条：太阳病，发热，而渴，不恶寒者，为温病之渴，乃论温热之邪感于太阳之气，致太阳津伤而口渴也，治宜疏散风热如越婢、大青龙辈。。第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎之渴，乃论风寒外束，水饮内停，水不化津，口舌失润而或渴也。治宜小青龙汤散寒化饮。第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也之渴，乃论服小青龙汤后，水饮已化，一时津液不济而渴也，勿治之，移时即愈。第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之之渴，乃论水热互结下焦，膀胱气化不行，水不化津上潮口舌而渴也，治宜五苓散化气利水则渴愈。第96条：伤寒，五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛”之渴，第99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之之渴，皆论病入少阳，三焦气化不行，不能化津滋润藏腑而渴也，治以小柴胡汤和解机枢，调理三焦气化。第98条：得病六七日，脉迟浮弱恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”、之本渴，乃论数下伤津，藏腑失润而渴也，治宜益气生津，不可以小柴胡也。第113条：形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语，弱者，发热，脉浮，解之当汗出愈。乃论阴虚津亏，藏腑内燥，口舌不润而渴也，治宜滋阴生津，如白虎加人参汤或竹叶石膏汤。第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，柴胡桂枝干姜汤主之之渴，乃论汗下失宜，邪热内陷，与水液互结，三焦气化不行而渴也，治宜柴胡桂枝汤和解少阳，温化水饮。第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓湯，以汗出多，胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。之渴，乃论阳明病汗热伤津，胃中干燥而渴也，治宜白虎加人参汤清热生津。第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也之渴，乃论太阳病误治，转属阳明，热盛伤津而渴也，治宜白虎辈。第282条“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也”乃论少阴阳虚，不能化水为津，不能蒸腾气液而渴也，治宜四逆辈。第319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之之渴，乃论少阴病热化，津阴被伤，水热互结而渴也，治以猪苓汤清热育阴。第360条：下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。”之渴，第367条“下利，脉数而渴者，今自愈，设不差，必清脓血，以有热故也之渴，第99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之之渴，皆论厥阴病，阳复津伤而渴也，须视口渴程度，消息治之。

9.1.1 消渴

消渴，谓渴须饮水，饮后其水如消而复渴，如此渴即饮饮复渴者，名消渴也。经文第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和則愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之之消渴，乃论汗法失当，表热入里，阻碍气化，致水蓄下焦，津液不能上布而消渴也。治宜五苓散散热利水，化气生津。第326条：厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘之消渴，乃论厥阴病木火燔炽，津阴大伤而消渴也，治宜乌梅丸制龙雷之火而敛阴生津。

9.1.2 欲饮水、欲得饮水、渴欲饮水、大渴欲饮水

欲饮水、欲得饮水、渴欲饮水、大渴欲饮水，所言一也，皆谓欲饮水，而小有差别。欲饮水、欲得饮水者，口不甚渴，仅思得水为爽也；渴欲饮水者，已觉口渴而必饮水也；大渴欲饮水者，口渴甚而急需饮水也。经文第209条：阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕之欲饮水，乃论阳明病初起，热势未甚，燥屎未成，若误攻之，则损伤胃阳，阳不化气，津不上布，故虽欲饮水，而饮之必哕，治宜温化中阳，如理中辈。第373条：下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之之欲饮水，乃论厥阴病热化后，里热灼津，无以上润而欲饮水也，治宜白头翁汤以凉肝清热。第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者少少与饮之，令胃气和則愈之欲得饮水，乃论表病大汗，胃气受伤，津不得上润而欲得饮水也，治宜少少欲饮水以和其胃气。第74条：中风发热，六七日不解而烦，渴欲饮水，水入則吐者，名曰水逆之渴欲饮水，乃论水气内蓄，不能化津上润而渴欲饮水也，治宜五苓散，散热利水，化气生津。第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之之渴欲饮水，第170条：伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之之渴欲饮水，皆论阳明热盛，灼津耗液，津液大伤，无以上润口舌而渴欲饮水也，治宜白虎加人参汤以清热益气而生津。第223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之之渴欲饮水，乃论阳明热盛伤阴，下焦水蓄不化，津气不得上潮而渴欲饮水也，治宜猪苓汤以育阴清热，化气利水。第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，小便数者，大便当鞕，不更衣十日，无所苦也，欲饮水者，少少与之之欲饮水，乃论太阳病初转阳明，邪热与水互结，不能气化而上润口舌，故渴欲饮水也。治之以五苓散散热利水，气化生津。第329条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。之渴欲饮水，乃论厥阴病，阳气恢复，津液一时不济而渴欲饮水也，勿治之，少少欲饮水即可。第109条：伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满之大渴欲饮水，乃论表有风寒，里有火热，火灼津伤而大渴欲饮水也。治宜外散风寒，内清火热，如大青龙辈。第168条：伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之之大渴，欲饮水数升，乃论热结于里，津液大伤而大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升也，治宜白虎加人参汤清热，益气而生津也。

9.1.3 热多欲饮水

热多欲饮水，谓表有热而口渴喜饮水也。经文第386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之之热多欲饮水，乃论霍乱病，表邪不解，里气不和，气化不行，津不上承而热多欲饮水也，治宜五苓散外疏内和，气化生津。

9.1.4渴引水浆

渴引水浆，谓其口渴欲饮而有偏择，乃口渴且亦口淡无味，故欲饮水浆，浆者，酸汤也。经文第236条：阳明病，发热汗出多，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之之渴引水浆，乃论阳明郁热内煎伤津，湿热互郁不能化津，故口渴而饮水浆也，治宜茵陈蒿汤清热利湿，一利三焦之气化。

9.1.5 烦渴、大烦渴

烦渴，谓因渴而烦，复因烦而更渴也。大烦渴，则烦渴至甚也。经文第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之之烦渴，乃论水热互结下焦，气化不行，表不解，津不上承而烦渴也，治宜五苓散。第26条：服桂枝汤，大汗出，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之之大烦渴，乃论服桂枝汤不如法，致大汗伤津，大热入里，热炽阳明，津不上承而大烦渴也，治宜白虎汤。

9.1.6 口干 口燥 但欲漱水不欲咽

口干，口燥，皆口中无津以润，干燥不爽，而非必欲饮水也。但欲漱水不欲咽者，口中虽觉干燥不爽，而五内并不欲得水也。经文第227条：脉浮，发热，口干，鼻燥，能食者则衄之口干，乃论阳明气分热邪上熏，未至伤津，故口干鼻燥也，治宜白虎汤清其热即可。第202条：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄之口燥，但欲漱水不欲咽，乃论热入阳明血分，而致口燥，但欲漱水不欲咽也，治宜清热凉血。

9.1.7 舌上干燥而烦

舌上乾燥而烦，谓其舌头干燥，更至心烦，舌上乾燥而烦者，热之至甚，津伤至甚也。第168条：伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之之舌上干燥而烦，乃论吐下大伤其津，表热里热互蒸，五内津液更伤，而致舌上干燥而烦也。治宜白虎加人参汤清热益气以生津液。

9.1.8 口燥渴 渴而口燥

口燥渴，渴而口燥，皆谓其口中干燥而渴欲索水也。经文第69条：伤寒无大热，口燥渴心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之之口燥渴，乃论热聚阳明，燔灼津液，而口燥渴也。治宜白虎加人参汤清热生津。第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之之渴而口燥，乃论水热互结，气不化津之渴而口燥也，治宜五苓散。

9.2 不渴

不渴，谓口中濡润，不需喝水也，主津液不虚，或有寒无热。经文第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴之不渴，乃论水停心下，水气上泛而不渴也，治宜小青龙汤，外散风寒，内化水饮。第 61条：下之後，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，身无大热者，干姜附子汤主之之不渴，乃论既汗复下，阳损于中，寒盛于内，病邪由阳入阴，而不渴也，治宜干姜附子湯回阳散寒。第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之之不渴，乃论水停中焦胃脘，而不渴也，治宜茯苓甘草汤温中化饮。第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之之不渴，乃论病入少阳，津气未伤，故或不渴也。第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益煩，肉上粟起，意欲飮水反不渴者，与文蛤汤，若不差者与五苓散之反不渴，乃论表病应汗，反以冷水噀渍，虽热邪伤津欲饮水，但为寒水潠渍所制，故反不渴也，治宜文蛤散。第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之之不渴，乃论风湿之邪相搏于肌肉筋脉，不涉于里，故不渴也，治其风湿而已。第277条：自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈之不渴，乃论病在太阴，属寒无热，故不渴也，治用四逆辈温其里而已也。

9.3 口中和

口中和，口中清爽如常也，多主无病，然亦有阳虚内寒而口中和者，此之言和，乃谓其口和不渴也。经文第304条：少阴病，，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之之口中和，即论少阴阳虚寒盛而口中和也，治宜温阳散寒，如附子汤是也。