 初产妇，妊娠38周，胎儿横位，有宫缩。患者既往有风湿热病史；查体有舒张期杂音和开瓣音；自诉爬2层楼会出现气短症状。连接外置胎心监护仪后，发现严重的变异减速，同时发现脐带脱垂和羊水粪染。紧急将其推至手术室准备行急诊剖宫产，现患者血压100/60mmHg；脉搏规整，100次/分；呼吸18次/分。 1.妊娠期母体的心血管改变有哪些？ 2.妊娠期心电图和超声心动图可发生哪些正常改变？ 3.二尖瓣狭窄的生理性结局是什么？ 4.二尖瓣狭窄的听诊会有哪些发现？ 5.二尖瓣狭窄患者的心电图有何表现？ 6.妊娠期生理改变对二尖瓣狭窄患者有什么影响？ 7.如果妊娠期间首次发现心脏病，且出现相关症状，你将如何处理患者？ 8.胎儿氧合的决定因素是什么？ 1.分娩时如何评估胎儿健康状况？ 2.急性胎儿窘迫的原因是什么？ 3.你将给这位患者用什么术前药？
  在孕早期，心排出量会比正常增加40%〜50%,并在妊娠28周左右达平台期。它一直保持稳定，直到分娩应激使心排出量进一步上升，实际上在妊娠最后几周心排出量可能稍有下降。心排出量上升是因为每搏量上升30%,心率上升15%。而血压却因为外周血管阻力减小不会升高。 分娩期间，心排出量在潜伏期随子宫收缩比分娩前增加15%,活跃期约增加30%,胎儿娩出时约增加45%。心排出量在产后即刻增加最多，比分娩前平均增加80%。心排出量和心率在分娩1小时内降至分娩前水平，到分娩24小时平均血压和每搏量回到分娩前水平。分娩后3〜6个月，妊娠期心血管改变有所恢复。然而心血管重塑的残余作用要用1年时间才能消失。 妊娠期间，窦性心动过速很常见；可见房性和室性期前收缩；QRS轴可向右或左偏移；III导联出现P波倒置和小Q波，但在吸气时消失。V1和V2导联，R/S比增加。也可出现 ST段轻度压低和T波低平或倒置。正常的超声心动图表现包括：右房和右室大小约増加 20%,左房约增大15%,而左室约增大10%。左室功能无变化或稍有增加。肺动脉瓣、三尖瓣和二尖瓣环进行性扩张，可出现轻度二尖瓣反流。也可出现少量心包渗出。 正常二尖瓣口面积是4-6cm2,二尖瓣狭窄后，瓣面积减小。当瓣口面积小到2cm2 时，心血管血流动力学受损。当面积继续减小到1cm2时，左房压会增至25 mmHg来维持充足的心排出量。左室舒张压通常正常。肺静脉和毛细血管压力上升，导致劳累性呼吸困难，如果肺毛细血管压力超过血液胶体渗透压，可能发生肺水肿。肺动脉高压可能来自于左房压上升和肺小动脉收缩。如果发生严重的肺动脉高压，会出现右心衰竭。使肺动脉压增加的因素包括心动过速、心排出量增加和房颤。 第一心音增强，沿胸骨左缘可能有开瓣音。.二尖瓣区域可闻及舒张期隆隆样杂音，当患者左侧卧位时听得最清楚。 V1导联P波增宽，有双峰，这是左房增大的标志。可能有电轴右偏和右室肥厚的表现。可有房颤。 妊娠期间心血管生理性负荷增加可能使患者病情恶化，NYHA分级升高。轻度二尖瓣狭窄，妊娠通常能很好地耐受。当二尖瓣面积减小到1.5 cm2以下时，妊娠可使NYHA分级升高1〜2级。 减慢心率和降低左房压是患有中至重度二尖瓣狭窄妇女的标准治疗目标。β-肾上腺素能受体阻滞剂有助于预防心动过速。应该积极治疗房颤或房扑，因为房颤伴快心室反应会缩短舒张期血流时间，导致肺水肿。紧急治疗包括地高辛、β-肾上腺能受体阻滞断剂和（或）需要时心脏转复。房颤不仅增加肺水肿的风险，而且増加血栓栓塞事件的可能性。 限盐和谨慎使用利尿剂能通过减少血容最来降低左房压。避免低血容量和子宫胎盘灌注减少也很重要。 如果内科治疗不能控制症状，应该进行二尖瓣修补或替换。应用超声心动图或对胎儿进行适当的辐射隔离，可行经皮球囊瓣膜成形术。对于瓣膜面积小1cm2的重度二尖瓣狭窄患者，可行外科分离术或瓣膜置换术，母亲耐受良好，但胎儿死亡的几率会高达 30%以上。  胎儿氧合取决于子宫胎盘血流、携氧能力、氧亲和力、动脉氧分压、胎盘弥散能力、胎盘的血管分布情况和胎盘的氧耗。
胎儿状况依赖完好的子宫胎盘单位。同时监测胎心率和子宫收缩可帮助发现胎儿窘迫。 子宫胎盘功能障碍、脐带受压和子宫高张力是急性胎儿窘迫的原因。子宫胎盘功能不全的原因包括母亲低血压、胎盘早剥和妊娠期高血压。脐带受压可能继发于脐带脱垂或羊水过少。子宫高张力或痉挛可能提示脱水或胃肠外缩宫素的过强刺激。 妊娠本身不会减缓胃排空，但分娩时胃动力确实下降。如果胃容量超过25ml（0.4ml/kg）, pH水平小于2.5,认为患者有发生吸入性肺炎的危险。孕妇与未怀孕妇女相比，胃液容量和 pH值无差异。然而怀孕患者发生宵内容物误吸的风险更高。主要是因为食管下段括约肌张力下降、胃食管衔接角度的改变以及困难插管的风险増加。虽然具体在什么时间风险増加还不清楚，慎重的做法是将妊娠16〜20周后的患者视为胃内容物误吸的高风险人群。此患者做紧急剖宫产，诱导前即刻口服非颗粒抗酸剂比如枸橼酸钠，可降低发生吸入性肺炎的风险。雷尼替丁、西咪替丁和甲氧氯普胺也可降低此风险，但需要更长的时间才能起效。 笔记/陈凌君 排版/叮当丸子麻 |
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