胎盘植入
背景
正常情况下，细胞滋养层壳与子宫蜕膜之间有一层纤维蛋白物质沉淀称尼塔布赫层(Nitabuch layer)，当尼塔布赫层缺失或者损伤时，滋养细胞侵入子宫肌层发生胎盘植入，当滋养细胞侵入深达肌层时，称深植入；当植入超过肌层到达浆膜层，甚至侵达周围器官比如膀胱，称穿透性植入。
胎盘植入发生率在发达国家比较高，在美国，一项1985 到 1994的队列研究发现其发生率自二十世纪60年代的1/30000升至1/2500；1982年到2002年的队列研究显示升至1/533；尽管缺乏精确数据，其他最新研究发现其发生率升至1/300。
既往剖宫产史特别是多次剖宫产史是胎盘植入最主要的危险因素。美国一个大型的多中心队列研究显示胎盘植入发病风险与剖宫产次数密切相关，在前置胎盘的病例中，既往剖宫产次数1、2、3、4、5胎盘植入的发生率分别是：3%、11%、 40%、 61%和67%。值得注意的是随着剖宫产的增多，胎盘植入发病率明显增加，即使未合并前置胎盘。
任何可能破坏子宫内膜的手术都会增加胎盘植入的发病风险。包括：刮宫术、子宫肌瘤切除术、盆腔放疗史、子宫内膜切除术、吸烟、试管婴儿、高龄妊娠、多胎妊娠、前置胎盘、剖宫产后短时间内妊娠。很可能手术技术与胎盘植入发病率相关，因为世界范围其发病率变化很大，而且仅仅是部分而不是全部存在危险因素的妇女都发生胎盘植入。
临床启示
胎盘植入与母胎发病甚至死亡有很大关系。孕产妇临床并发症主要是由大量出血引起，进而导致弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭，可能需要子宫切除或者动脉栓塞，严重者死亡。队列研究显示出血量中位数从2000到7800ml，输血量中位数为5U，许多妇女需要更多单位的红细胞和其他血液制品。美国犹他州一项76例病例的研究中，28%的产妇发生弥漫性血管内凝血。25-50%患者需入住重症医学科。血栓形成、肾盂肾炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肾衰风险增加，切口、盆腔及阴道残端的感染也比较常见，手术并发症包括膀胱、输尿管损伤，并且穿透性植入患者更容易发生。孕产妇死亡率高达7%。
由于经常需要行子宫切除术，而且操作比较困难，外科并发症也很常见。最常见的问题是膀胱损伤，发生率难以统计。输尿管损伤发生率为10-15%。肠管损伤、大血管损伤、盆腔神经损伤较少见。许多患者需要再次手术控制出血、治疗感染以及治疗盆腔组织损伤。
因为胎盘植入的平均分娩孕周是34-36周，所以新生儿的主要问题是早产儿并发症。
诊断
产科超声检查是产前诊断最主要的手段。一些病例在妊娠早期即可诊断，异常表现为瘢痕部位的异位妊娠或者妊娠囊种植在子宫下段。胎盘床的不规则血管间隙及胎盘后-子宫肌层间隙缺失均有报道。妊娠中晚期胎盘植入表现有：前置胎盘；缺少正常的胎盘后低回声带；胎盘内多发血管腔隙(瑞士干酪征)；子宫浆膜面膀胱间隙异常(超声回声中断、增厚、不规则，甚至血管增多)；绒毛侵袭至肌层、浆膜、膀胱；胎盘后子宫肌层厚度小于1mm；多普勒超声显示腔隙内血流汹涌；胎盘后血管增加；胎盘与子宫间隙见血管桥；子宫肌层血流的缝隙。
超声检查结果提示胎盘植入
早期妊娠
妊娠囊位于子宫下段；
胎盘床内多发的不规则血管间隙；
妊娠囊着床于子宫瘢痕处(瘢痕妊娠)。
中期妊娠
胎盘内多发血管腔隙。
晚期妊娠
缺少正常的胎盘后低回声带；
胎盘内多发血管腔隙(瑞士干酪征)；
子宫浆膜面膀胱间隙异常(超声回声中断、增厚、不规则，甚至血管增多)；
绒毛侵袭至肌层、浆膜、膀胱；
胎盘后子宫肌层厚度小于1mm；
多普勒超声显示腔隙内血流汹涌；
胎盘后血管增加；
胎盘与子宫间隙见血管桥；
子宫肌层血流的缝隙。
总体来说，有报道称妊娠中期、晚期超声检查对胎盘植入的敏感性和特异性高达80-90%。然而这些数据可能过高的估计了超声的准确性。
磁共振(MRI)作为诊断胎盘植入的检查方法，被报道具有很高的预测准确性。但是考虑到经济花费、应用广泛程度、MRI诊断胎盘植入经验不足，所以不推荐MRI作为胎盘植入的常规检查，MRI也许可以作为疑难病例的辅助诊断手段，比如后壁胎盘或者判断怀疑穿透植入病例是否周围器官受累。
可疑胎盘植入进行序贯的超声检查是否有助于诊断尚不确定。在妊娠28-30周、32-34周进行超声检查以证实胎盘植入的诊断，并确定胎盘位置，评估是否有膀胱植入是有必要的。
尽管几个血清学标志物被证明对高危孕妇胎盘植入有预测作用，但是没有一个足够精确可以推荐作为胎盘植入的常规筛查。
处理
因为缺乏随机临床对照试验研究，所以对胎盘植入的最佳处理方式尚无定论，实际上对胎盘植入各个方面的处理都千差万别，包括：分娩时机、手术技巧、盆腔血管介入治疗的选择、血液替代品、输尿管支架的应用等。基于此，有循证医学证据的指南尤为需要，知识欠缺及矛盾尤为突出。
术前准确的诊断可以有效的改善临床结局，几项研究证实术前诊断病例出血量及其他并发症明显少于术中诊断者。术前做出胎盘植入的诊断有助于做出最佳处理，包括在临产或出血前计划性产时子宫切除。剖宫产术(经常于宫底处切口)避免胎盘打洞，不要试图剥离胎盘。仅仅是不尝试剥离胎盘就可以明显减少出血及其他并发症。
另外术前准确诊断可以将胎盘植入患者转诊至上级医疗中心分娩，这样的中心具有更适合处理胎盘植入的多学科团队，包括：母胎医学专家、妇科外科专家、妇科肿瘤专家、血管创伤专家、泌尿外科专家、输血医学专家、重症医学专家、新生儿医学专家、介入发射学专家以、麻醉医学专家、专业护理人员以及辅助的人事部门。医生对胎盘植入的临床经验和技能比医生的专业更重要。理想情况下，多学科按着术前准备清单进行术前联合会诊减少失误。
胎盘植入患者术前准备清单
签署协议书：剖宫产术、子宫切除术、膀胱镜检查、支架植入、麻醉、动脉穿刺、中心静脉置管、输血、器官损伤修复或者切除。
病史病例及体格检查完成。
手术安排在主要的手术室。
麻醉医生接到手术安排通知。
介入医生接到手术安排通知。
分娩室护士安排妥当。
其他相关专业手术医师接到手术安排通知。
血库及医生接到手术安排通知。
ICU安排妥当。
NICU团队安排妥当。
血型和血交叉准备妥当(备RBC____U)。
已经获得最新的全细胞计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值。
大量输血申请及协议。
如有必要准备自体输血装置。
完成超声检查检查探知胎盘位置。
准备盆腔内血管的球囊压迫。
准备无菌牛奶备膀胱灌注。
准备子宫收缩剂(催产素、甲基麦角新碱、卡前列素、米索前列醇)
准备膀胱镜检查设备及输尿管支架。
建立大孔径的静脉置管。
快速输液装备。
患者保温及血制品加温装备。
预防静脉血栓形成。
即时检测血细胞比容等。
应用抗生素。
临床或者超声检查可疑胎盘植入的患者应转诊至有影像学诊断能力的上级医疗中心，如果仍考虑诊断胎盘植入，患者应该在医疗中心分娩。
有时胎盘植入在剖宫产手术前不能明确诊断，此时也应该把患者转诊至有能力的医疗中心。第一，如果是一个病情稳定的患者是在术中考虑胎盘植入，最合适的处理方式是终止手术，这时可以完成进一步的准备工作，或者关闭切口，转诊至有能力的医疗中心。如果患者病情稳定，也可考虑在剖宫产术后将患者转诊。如果发生未预料的出血，需要进行复苏及有效的干预。如果子宫切除后仍继续出血，行盆腹腔填塞，待病情稳定后转诊。
分娩时机的选择存在争议。决策分析表明34周是胎盘植入孕妇接受计划性剖宫产的最佳时机，但是分娩时机应该根据胎盘植入的各种可能性个体化选择，包括：是否穿透性植入、既往产科病史(比如早产)、宫缩、阴道流血、子宫颈管长度、病人依从性以及是否有ICU病房。值得注意的是，大岁数没有阴道流血及宫缩的胎盘植入患者在36周计划性分娩是安全的，因此对于稳定的没有阴道流血及宫缩的胎盘植入患者在34-36周采取个体化的分娩时机选择是合理的。
由于胎盘植入患者早产概率很高，可疑胎盘植入患者都应该给予糖皮质激素，可以在出血时、未满34周临产时、或者计划分娩前给予。对于病情稳定的胎盘植入患者，没有一致的观点支持或者反对提前入院。
最佳的胎盘植入手术处理方法目前仍然有争议，多数学者建议宫底切口剖宫产的同时行子宫切除术。因为可以容易地实施困难的子宫切除术，所以选择腹部纵刀口；麻醉选择气管插管内全麻，因为患者可能会因为出血出现生命体征不平稳；大孔径静脉置管、气动弹力袜以及血液动力学监测应用是明智的。适当采取与优化处理产科出血有关的措施包括：大量输血协议、血液回收系统应用、快速输液装置。
输尿管支架的使用因人而异，存在争议。有研究证实应用输尿管支架很少发生输尿管损伤。然而其益处尚不确定。
常规应用盆腔血管阻断技术也存在争议，支持者认为应用球囊可以阻断子宫或者髂内动脉血流大幅度减少胎盘植入特别是穿透性植入病例的失血。然而球囊阻断技术具有相当大的风险包括：动脉损伤、闭塞、感染。而且效果不清楚，因为髂内动脉结扎对胎盘植入没有效果，而且子宫有许多的侧支循环。尽管预防性应用球囊阻断存在争议，介入栓塞髂内动脉仍然是减少子宫切除术后残端出血的重要策略。
胎盘植入的保守治疗是另一个未解决的争议性问题。此方法通常推荐用作试图保留子宫。此法因为可以保留剩余功能，避免大手术创伤，值得尝试。典型的做法是宫底剖宫产术，避免剥离胎盘，近胎盘结扎脐带，缝合关闭子宫待胎盘自行吸收。虽然这种方法被报道具有很好的结果，但是保守治疗仍是争议的焦点，最大的争议点是保守治疗和计划性剖宫产的人群构成不同，一些保守治疗成功的人群可能不是真正有胎盘植入或者仅是有轻度的局部的植入。
甲氨蝶呤能否增加胎盘吸收效率不清楚，理论上没有效果，因为足月妊娠几乎没有分裂活跃的滋养细胞。鉴于风险和缺乏效果的证明，所以甲氨蝶呤不推荐使用。
最后，保守治疗的另一个策略是手术切除植入部分的一小部分子宫，接着修补这一小部分子宫，就像实施了古典式剖宫产一样。另一个策略是缝合出血部分的子宫或者是子宫下段。3P程序就是个例子：围手术期(perioperative)确定胎盘位置，剖宫产子宫切口选择胎盘上缘;盆腔血管阻断术(pelvic devascularization);胎盘不剥离(placental non-separation)连同肌层一起切除，并重建子宫肌层。
总之关于胎盘植入病理生理学及优化管理还有许多知识空白，考虑到其低发病率，所以多中心、多国家联合研究是有必要的。另外需要注意的是通过降低不必要的剖宫产率来一级预防，并探索剖宫产技术对随后的胎盘植入的影响。
