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作者姓名：陈敦金，贺芳 作者单位：广州医科大学附属第三医院妇产科，广东省产科重大疾病重点实验室 基金项目：国家自然科学基金（81830045）；广州市卫生健康委临床高新技术建设项目（2019GX03） 胎盘植入性疾病（placenta accrete spectrum disorders，PAS）是胎盘绒毛不同程度侵袭子宫肌层这一类疾病，为导致严重产后出血、围产期紧急子宫切除、胎儿医源性早产乃至母胎死亡的主要原因［1］。随着中国生育政策的变化，高龄孕产妇、瘢痕子宫的增加，如何提高孕期管理水平、优化围手术期管理措施等对降低手术并发症和死亡风险、改善妊娠结局至关重要［2］。 根据胎盘绒毛侵袭子宫肌层的深度分为胎盘粘连（placenta creta，PC；过去称为placenta accreta，PA）、胎盘植入（placenta increta，PI）和穿透性胎盘植入（placenta percreta，PP）。按照胎盘附着部位不同，PI又可分为胎盘附着部位正常的胎盘植入和前置胎盘并发胎盘植入。既往将PC、PI、PP统称为胎盘异常附着或病理性黏附性胎盘（morbidly adherent placenta，MAP），2018年国际上为方便临床管理将其统一命名为PAS［2-3］，2021年我国专家也建议采用规范化的统一命名，以利于更好地开展临床工作［4］。若1例患者同时出现PC、PI、PP，诊断以最严重的为准。 流行病学资料显示，剖宫产手术史、前置胎盘是发生PAS独立且重要的高危因素。各国指南相继指出PAS相关的其他危险因素还包括：（1）既往子宫手术史（如子宫肌瘤剔除、刮宫术、手取胎盘）、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术和子宫动脉栓塞术。（2）子宫病变或结构畸形，如宫腔粘连、双角子宫、子宫内膜异位症等。（3）其他：体外受精、高龄妊娠等［2］。2018年我国剖宫产率为36.7%［5］，此外据国家卫生健康委科学技术研究所报道，中国每年有统计的接受人工流产手术人次多达1300万，重复流产率高达55.9%，并呈现低龄化的趋势。由此导致的子宫内膜基底部损伤，并发宫腔粘连，需要宫腔镜手术等，其对PAS的影响值得进一步探讨。辅助生殖技术的发展允许女性在更晚的年龄妊娠，随着2021年5月31日我国三孩政策的全面放开，中国高龄妊娠人数迅速增加。伴随而来的是高龄孕产妇合并症和并发症显著上升。也有研究显示，辅助生殖技术在有剖宫产手术史、胎盘位置正常的患者中是发生PAS一个潜在且独立危险因素 ［6-7］。 识别临床高危因素有利于分娩前发现潜在的PAS患者。既往将附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘、伴或不伴胎盘植入称为凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）。研究显示，PPP只有并发胎盘植入时，术中发生严重出血的风险才会显著增加，妊娠期、分娩前确诊PAS是关键措施。 3.1 分娩前PAS诊断 分娩前诊断PAS有助于及时转诊到有条件处置的医疗机构，达到有效地降低孕产妇围分娩期发病率和死亡率的目的。通过高危因素、无痛性阴道流血、多普勒超声和（或）磁共振成像（MRI）检查、母体血清生物学标志物等可提高PAS产前诊断率。多谱勒超声是诊断PAS的首选方法，孕周可影响诊断结果，超声无异常者并不能除外PAS。一项荟萃分析研究显示，超声和MRI用于诊断PAS时各自敏感度分别为83％vs. 82%、特异度95％vs. 88％，诊断比值比63.41 vs. 22.95［8］。中晚孕期超声可疑PAS的11个声像有：（1）二维灰阶成像：胎盘后透明带消失，异常的胎盘陷窝，膀胱壁中断；子宫肌层变薄＜1mm或者缺失，胎盘隆起，胎盘局灶性外生包块。（2）二维彩色多普勒成像：子宫膀胱血管增生，胎盘下血管增生，桥接血管，胎盘陷窝供血血管。（3）三维能量多普勒超声：胎盘内血管大量增生，相互交错且不规则［9］。为了充分显示膀胱轮廓，建议在膀胱充盈（200~300 mL）的条件下进行超声检查。国内外学者根据这些特征性超声声像提出了各自不同的PAS超声评价体系［10-11］，2019年Cali等［11］提出的超声PAS 0、1、2、3分级法，可与2018年FIGO的临床分级和分类系统进行匹配，有助于术者预判疾病严重程度与手术难度：PAS 0的女性均为胎盘黏附正常；PAS1的女性64.1%为PI，35.9%为未穿透子宫浆膜的PP；PAS2的女性为侵犯膀胱为侵及其他盆腔组织/器官的PP；PAS3的女性为侵犯其他盆腔组织/器官的PP［9］。 MRI用于评估子宫肌层侵犯的深度、侵及膀胱及宫旁组织等有一定的优势，特别是在孕妇肥胖、后壁胎盘等情况下，但MRI费用相对昂贵，目前不常规推荐使用。诊断PAS的常见的MRI征象包括：T2WI低信号条带、子宫/胎盘膨出、T2WI胎盘后间隙消失、子宫肌层变薄/断裂、膀胱壁中断、胎盘局灶性外生包块和胎盘床血管异常［12］。3.2 分娩时以及产后诊断PAS 部分PAS患者是在分娩过程中发现胎盘黏附异常，故FIGO提出了PAS临床分级和分类系统［13］，既往为1~6级临床分级标准（2018年），在最新指南（2019）中更新为1~3级的临床分级标准，更能突出PAS病情的严重程度：1级：异常黏附的胎盘（胎盘粘连），子宫表面没有或很少有新生血管。2级：异常侵入胎盘（胎盘植入）可见胎盘“隆起”，大量血管增生，但胎盘组织未侵入子宫浆膜，轻柔的脐带牵引导致子宫向内拉，胎盘不分离（酒窝征）。3级：异常侵入的胎盘（穿透性胎盘）：3a级：仅限于子宫浆膜；3b级：侵犯膀胱，膀胱和子宫之间解剖结构不清晰；3c级：侵犯其他盆腔组织/器官，如阔韧带、阴道壁、盆腔侧壁或任何其他盆腔器官［4］ 。 产后对胎盘/胎盘附着处组织行病理检查是诊断PAS的金标准，但病理诊断受限于可获得的标本，不能很好反映整体胎盘组织的植入情况，故分娩时的临床诊断分级系统更有意义。PAS孕妇管理目标是实现母儿安全，产前保健过程中一旦临床资料、影像学检查提示可疑PAS，应及时转诊至具有PAS管理经验的三级医疗中心（具备可进行复杂盆腔手术如紧急子宫切除、母儿重症监护、产科麻醉、充足血源等条件），由多学科团队合作管理，制定合理处置预案。妊娠结局与PAS严重程度以及是否合并其他产科并发症密切相关。 4.1 分娩前进行PAS严重程度及手术风险评估 胎盘侵犯深度及范围与手术风险、患者术中失血量、成分血的输注量、手术时间、手术并发症（膀胱、输尿管或肠道损伤的发生率）、ICU入住率和住院时间等相关。产前应用超声评分系统可对PAS严重程度及手术风险进行预估。Zhang等［14］提出的“胎盘植入超声评分量表” 通过累计得分用以预测PAS严重程度：通过对包括胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带是否消失、膀胱线是否连续、胎盘陷窝性状、胎盘基底部血流信号情况、子宫颈血窦有无、子宫颈形态是否完整以及是否合并剖宫产史在内的9个项目，每项视实际情况赋予0、1、2分，计算总分值。若评分≥5分为粘连型和重型（包括植入和穿透型）胎盘植入的分界，评分≥10分，穿透性胎盘植入可能性很大［10］。杨慧霞等学者联合20多家中心对2000余例PAS病例回顾性分析发现，联合病史与超声征象结合有助于提高识别PAS的敏感性，以及区分PAS类别，从而有利于临床诊断和术前准备。4.2 终止妊娠的时机 PAS患者终止妊娠的时机取决于母体产前出血与胎儿成熟度间的平衡。对于PAS合并前置胎盘患者，孕34周前的处理是在保障母体安全的前提下，尽可能地延长孕周，包括抑制宫缩、促胎儿肺成熟、补充铁剂纠正贫血、预防感染。34周后的处理是适时分娩，期待治疗一般不超过37周。择期分娩较急诊分娩其出血量、输血量显著减少以及入住ICU率明显降低［15］。对于可疑PAS但无其他合并症需要提前终止妊娠者，虽然缺乏随机对照研究，但通过观察产时PAS患者的妊娠结局发现，可考虑在孕足月后分娩［16］。如果PAS产前出血危及母儿生命，无论孕周大小，应及时终止妊娠。总的来说，权衡产期出血风险、急诊手术风险、晚期早产儿风险、该医疗机构可利用的医疗资源情况等结合患者意愿个体化选择终止妊娠时机。4.3.1 麻醉及切口选择 全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉均可采用，约8%~45%的病例术中需由区域性麻醉转为全身麻醉［17］。腹壁切口选择与PAS严重程度、胎盘附着位置相关，下腹壁横切口、腹壁正中切口均可采用，较常用推荐的腹壁手术切口是下腹部纵切口。4.3.2 输尿管支架的放置 不建议进行常规的术前膀胱镜检查来评估是否膀胱受累。膀胱镜下输尿管支架的放置可将尿路损伤的风险从33％降至6％（包括膀胱以及输尿管），适用于侵犯宫旁及术中可能切除子宫的患者，但可增加术后血尿以及尿路感染的发生率［18］。4.3.3 出血相关预案 随着介入技术日益成熟，经皮双侧髂内动脉栓塞术（internal iliac artery embolization，IIAE）、经皮双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）等血管栓塞技术在预防、治疗胎盘植入患者产后出血中得到越来越多的应用，但预防性动脉栓塞和球囊放置是否可以减少术中出血并改善手术预后、收益相对于花费以及潜在的并发症如血栓形成等目前意见不一，需要有明确的指征。国内学者对50例产前可疑PAS且合并前置胎盘的孕妇进行的随机分组试验显示，“术前预置球囊、术中行双侧髂内动脉球囊阻断术”并不能减少患者需要输注的红细胞量，且球囊组的住院费用和术后发热发生率明显高于空白对照组［19］。髂内动脉结扎术：术中髂内动脉结扎的优点与球囊阻断效果相似，适合于不能开展介入医疗机构使用。目前一小样本研究显示，对23例行剖宫产子宫切除术的PAS患者行双侧髂内动脉结扎术（n=15），但术中平均出血量和术后住院时间在两者之间并无显着差异［20］。关于输血与自体血液回输的问题，PAS患者容易发生产后出血，对疑似PAS建议提前备红细胞4U、新鲜冰冻血浆400mL。对于大失血患者可参考大输血方案即红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶血小板悬液的比例为1∶1∶1进行补充血制品［21］。近期一项研究显示，剖宫产术中在胎儿娩出后3min内夹紧脐带、并在30～60s内静脉注射氨甲环酸1g可预防和（或）治疗产后出血，且不增加血栓形成的风险［22］，而阴道分娩后立即使用氨甲环酸可降低妇女分娩后出血事件的发生及相关费用［23］，但氨甲环酸在PAS患者中的使用价值暂无详细的研究数据。PAS手术患者若术中失血≥1500mL，输注红细胞≥4U，需经验性补钙，以防出现严重低钙血症［24］。有条件的医疗机构可考虑开展手术中自体血液回输（intraoperative cell salvage，ICS）从而节约用血［25］，但应注意自体血中的胎儿或其他成分有进入循环的可能。4.4 剖宫产时保留子宫手术策略或子宫切除术 目前缺乏胎盘植入的手术处理及保守处理的RCT和大型队列研究数据。对此类患者管理决策须考虑患者的血流动力学状态、保留生育力的愿望以及可利用的医疗资源。PAS手术决策的要点在于如何避免紧急状况下的剖宫产，重点及难点取决于胎盘的处理以及是否保留子宫。保留子宫手术策略有胎盘原位保留、胎盘植入部位局部切除修补（3-P法）、完全剥离胎盘后各种缝合止血术/血管阻断术/宫腔填塞术或介入治疗。其中，胎盘原位保留可增加出血、感染、动静脉瘘、切除子宫等严重并发症的风险，需进行长期、定期随访，视情况予以抗生素、缩宫素等药物治疗，必要时予以动脉栓塞、高强度聚焦超声、宫腔镜下胎盘切除等处理［26］。因此，不常规建议剖宫产术中的胎盘原位保留。延迟性子宫切除术（ delayed hysterectomy，DH）是保守性治疗的补充手段。如果保守治疗过程中发生严重产后出血、晚期产后出血以及胎盘残留造成的严重感染、子宫坏死、败血症等，多需行DH。 剖宫产时子宫切除术（ peripartum hysterectomy，PH）可显著降低灾难性大出血风险。但子宫切除意味着患者生育力的丧失。PH的手术指征有：（1）产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差。（2）保守治疗过程中出现严重出血及感染。（3）子宫卒中或破裂修补困难等［27-30］。根据患者具体情况采用全子宫切除术或次全子宫切除术。并未发现次全子宫切除术较之全子宫切除术可减小尿路损伤的风险。PAS侵犯子宫颈或下段近子宫颈者次全子宫切除术无法达到止血目的。 4.5 剖宫产时发现PAS的处置 手术前未诊断PAS，而在剖宫产时意外地发现PAS，此时需紧急制定合适的应对策略：若未切开子宫且没有立即分娩的指征，可暂时中止手术，直到快速反应小组建立PAS团队及准备足够的血液制品，母婴稳定可考虑转诊上级医院；若已经完成分娩，推荐会诊组建手术团队、或者及时转诊的同时给予盆腔血管阻断、血制品输入等紧急处理［31-34］。近年来，国内外PAS命名、临床分级与分类得到进一步规范，在临床研究领域、规范的PAS手术方式取得了长足进展，保障了孕产妇安全的妊娠结局。但目前PAS的进一步发病机制、以及采用联合预测指标预测患者结局仍然值得进一步研究。
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