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产科急救专栏 产科疾病变化快、特点急，常需要急救支持，由于关系母儿安全，产科急救较普通急救相比较有其特殊性。第一妇产特此推出产科急救栏目，针对产科常见急危重症的急救技术进行全方位解读。 剖宫产术后再次妊娠的胎盘附着于子宫瘢痕上，使发生胎盘植入的风险明显增加，是凶险性前置胎盘中最严重的类型，需要进行早期识别及诊断。 凶险性前置胎盘风险性大，预防和处理非常重要。凶险性前置胎盘的处理是多学科、团队处理、综合医疗资源能力的显示。应做好充分评估，无处理能力者，应及时转诊。 一、术前准备 凶险性胎盘植入病情凶险，需手术治疗，应充分做好术前准备。 1 术前评估准备 根据胎盘粘连、植入的程度、与邻近脏器的关系、病人年龄、对生育的要求等综合判断。可以参考北京大学第三医院处理流程。北京大学第三医院依据“胎盘植入超声评分量表”完善术前准备： 评分＜5分，术前备4U红细胞； ≥6分，术前备＞10U红细胞，酌情准备输尿管支架及腹主动脉球囊。注意要保留血样以备术中意外情况发生并继续能够完成及时配血。同时还需要准备血浆及纤维蛋白原、胃黏膜保护药等。 2 术前辅助检查 除了常规检查外还应包括超声心动图及MRI检查等。 术前影像学评估检查具有重要意义，可以超声联合MRI检查评估其胎盘植入风险程度，妊娠中期需要终止妊娠者根据胎盘位置及植入凶险程度决定终止妊娠方式。 （1）如果为中央型前置胎盘合并胎盘植入以剖宫取胎术为宜。 （2）如果边缘型前置胎盘评估粘连可能性大者，也可以选择经阴道娩出胎儿，但严密观察并做好防范措施，随时有大出血风险，必须做好血液制品及急诊介入栓塞剂或开腹止血的准备。 （3）可疑胎盘植入者，根据植入情况，妊娠34周后酌情择期终止妊娠。术前专人负责及时向家属交代病情。 3 手术预案的制订 手术团队准备 术前多学科会诊，包括泌尿外科、血管外科、麻醉科、ICU科、检验科及儿科等学科共同讨论制定手术精确预案。 血液制品的准备 术前充分备好血液制品，包括血球、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。 专人记录 术中专人负责记录出入量和所用药品。 静脉通道准备 术前开放有效静脉通道，包括锁骨下或颈内静脉穿刺及经动脉的血流动力学监测。 对于胎盘植入膀胱浸润风险者 术前酌情置入输尿管支架，以防术中损伤输尿管。 股动脉分离并准备好股动脉球囊 严重凶险植入术前可以做好股动脉分离并准备好股动脉球囊，在术中出血多时及时置入球囊压迫止血。 术前准备好止血带、大纱垫 在出现汹涌的子宫出血时及时以止血带压迫子宫动脉下行支起到迅速止血的作用。 酌情切皮前做好输血准备 术前即有贫血的可临手术前输血，以增加对术中大出血的耐受；条件允许者可以采用自体血回输。 麻醉方式选择 麻醉方式可选择椎管内麻醉或全身麻醉，可以先在局部麻醉下置入输尿管支架，单次腰麻下剖宫产快速娩出胎儿，一旦出血多，立即全身麻醉气管插管。 手术切口选择 腹部切口以纵切口为宜，即便前次为横切口；如果胎盘大部分在子宫后壁，此次评分为轻型者也可以选择腹部横切口。 二、术中处理 以下方法在减少凶险性前置胎盘产后出血中有效，可参考选择应用。 1、子宫切口选择术前再次超声检查，确定子宫切口的位置，尽量避开前壁胎盘附着部位，尽量避免胎盘打洞娩出胎儿。 2、胎儿娩出后迅速将止血带放置于子宫下段勒紧，暂时阻断子宫下段血供。子宫腔填满纱布压紧减少由于部分胎盘剥离而导致的出血。 3、下推膀胱避重就轻，从侧方入手，主要以锐性分离为主，如果粘连致密钝性分离会导致膀胱破裂。 4、胎盘剥离面止血方法的选择： 1 血管结扎 胎盘剥离后血窦开放或子宫收缩差乏力时，可以选用1号可吸收线在出血部位“8”字、Cho多重方结缝合、单扎缝合等止血，可以在宫腔内缝合将线结系于浆膜面，也可以浆膜面进针，将线结系于浆膜面；植入面积小，非穿透植入，可人工剥离胎盘，楔形切除植入的胎盘，局部缝合，或予多个“8”字缝合或补丁缝合止血。 2 子宫压迫缝合 穿透子宫前后壁的缝合止血、B-lynch缝合止血、子宫动脉下及上行支结扎和髂内动脉结扎等。 为减少胎盘剥离面出血，可于胎盘娩出后结扎双侧子宫动脉上行支和下行支阻断供血动脉，或局部方块形全层缝合胎盘附着部位子宫组织。 3 宫腔填塞 可采用宫腔内放置水囊压迫子宫下段止血（橡胶手套及导尿管联合自制水囊）等方法。 5、子宫切除术 （1）胎盘在位子宫切除术：胎盘植入面积广泛，且植入较深甚至穿透子宫肌壁侵及膀胱，为减少出血也可以考虑行胎盘在位子宫切除，尤其是血源不足，技术条件有限的医疗单位。如果术前没有预测严重性，术中发现胎盘植入凶险，医疗救治能力薄弱者，可以在保证孕妇安全的前提下不做手术，而是直接关腹，然后转诊至上级医院。 （2）经多方止血的方法无效，病人病情危重，血源不能及时到位，危及到病人生命时，应及时果断放宽行子宫切除，避免孕产妇发生致命性大出血甚至孕产妇死亡。 三、重型胎盘植入手术九步法 依据“胎盘植入超声评分量表”胎盘植入凶险等级评分，≤5分为轻型，≥6分＜10分为重型，而≥10分为极重型。依据胎盘评分决定终止妊娠的时机、术前准备及手术方式的选择。术前准备同本节凶险性前置胎盘。 手术的关键是止血，目标是减少出血、保留生育年龄妇女子宫，最终保证母婴健康，减少并发症的发生。凶险型胎盘植入的手术不同于其他科室的手术，往往手术中情况紧急，短时间内可能发生致命性大出血，需要术前根据胎盘凶险等级评分安排好人力及物力，同时需要做到手术中井然有序，条理清晰，急、快而不乱，因此，参加手术的医师要了解手术步骤及顺序，因此，归纳总结针对重型胎盘植入九步术式法。 九步术式 1 第一步：子宫切口选择 常规剖宫产手术通常选择子宫下段切开子宫，而对于胎盘附着于子宫前壁的凶险型胎盘植入，如果采取子宫下段横行切口会导致胎儿娩出前大量出血，一方面会导致母体失血过多，另一方面也会导致胎儿失血，尤其是如果短时间内胎儿娩出困难者甚至可能导致新生儿窒息可能。因此，原则上子宫切口的选择尽量避开胎盘，可以在宫体上段等。如果不能避开胎盘也要在胎盘最薄弱的部位行胎盘打洞，然后娩出胎儿。 2 第二步：暂时快速止血 胎儿娩出后，助手迅速将子宫娩出盆腔外，并在阔韧带无血管区迅速打洞，置入止血带于子宫下段，同时宫腔内填满干纱布压迫胎盘，暂时避免剥离胎盘。 3 第三步：置入腹主动脉球囊 通过事先分离出来的股动脉在超声引导下置入腹主动脉球囊于两侧髂总动脉分叉上段，然后注入5～10ml生理盐水，超声监测血流被阻断同时检查双侧肾动脉血流频谱存在。 4 第四步：分离膀胱 避重就轻，从侧方入手，主要以锐性分离为主，如果粘连致密钝性分离会导致膀胱破裂。 5 第五步：娩出胎盘 卵圆钳或徒手将胎盘娩出，原则上将胎盘尽量全部娩出，但往往做不到，此时剥离面出血或子宫下段深部向上涌血汹涌，所以此时动作要快速，判断要准确，边剥离胎盘同时只置入干纱布暂时压迫可以减少出血，同时做好快速缝合子宫动脉下行支准备。 6 第六步：结扎子宫动脉上、下行支 从已经下推膀胱的最低点进针，全程穿至子宫下段/宫颈后壁，从阔韧带无血管区出针打结，同理处理对侧。个别情况需要再在上方2cm处重复同法缝合。 7 第七步：子宫下段双切口 可以在子宫下段剪出残存植入的胎盘组织，多数情况此处仅为浆膜层，甚至已经自行穿透破裂。 8 第八步：宫颈提拉加固缝合（止血） 用4把艾丽斯钳钳夹子宫下段宫颈环状略有弹性的组织，采取8字或U字缝合。 9 第九步：子宫成型缝合术 常规缝合子宫两个切口。如果存在子宫收缩乏力，可以采取B-lynch缝合术。 凶险性前置胎盘处理流程图 |
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