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1子宫切口裂伤及血管破裂 原因：子宫切口裂伤多见于子宫切口过小，切口过低，胎头过低，产程过长导致组织水肿，娩头过急、用力不当或手法粗暴。 ② 如果发生裂伤，可把子宫提出腹腔外，充分暴露切口，迅速钳夹撕裂的尖端及出血血管，用无齿卵圆钳为最优，及时缝扎止血，一般选择 8 字缝合，不可缝合过密。当裂伤延及阔韧带时，为避免损伤输尿管，可先打开阔韧带，暴露出血点及输尿管，游离输尿管后再钳夹缝扎止血。 ③ 深部的出血选择 1 号可吸收线，浅表的出血我喜欢 3-0 小针缝扎。子宫切口两个侧角均应超过 0.5 cm 以上，避免漏缝。此外要强调一下钳夹时一定要全层钳夹，缩回去的组织没有缝到绝对留下隐患。 ④ 一般来讲，切口裂伤大多发生在左侧，这与子宫右旋有关，手术时纠正右旋子宫可预防左侧裂伤。枕后位和前不均倾也是造成裂伤的重要因素。 ⑤ 对于产程长、胎头嵌顿较紧的情况，娩头千万不能过急，动作不能粗暴，产程过长，组织水肿时容易出现胎儿娩出后宫缩乏力，尽早使用强宫缩剂可有效预防此种情况出现。 我喜欢在胎盘娩出前催产 20U + 欣母沛 250ug 宫体肌注。裂伤的切口缝合方式我一般选择从出血严重侧开始，由远及近 1 号可吸收线间断缝合，针距 1 cm 左右。 2宫腔内表面出血 多是胎盘剥离面出血，有时即使是宫缩很好，局部仍有明显出血，此时可用 1 号可吸收线局部 8 字缝合，但要注意不要穿透子宫全层，以免损伤周围脏器。 如果缝扎后出血效果欠佳可考虑宫腔纱条填塞或者 Bakri 球囊压迫止血，24 小时后经阴道取出。放置宫腔纱条一定要注意填满整个宫腔，在关闭子宫的时候注意不要把纱条缝合到切口中。 Bakri 球囊放置好以后一定要检查球囊是否脱出宫腔。值得注意一点的是 Bakri 球囊对于宫底的胎盘剥离面出血是很难起到压迫作用的，如果手术的时候碰到宫底的胎盘剥离面出血，缝合困难，建议还是选择纱条填塞。 3宫缩乏力出血 原因：与子宫肌纤维过度伸长，如羊水过多，双胎，巨大儿，产程过长等；疤痕子宫，畸形子宫；妊高症导致子宫水肿；孕妇及家属理想生男孩但得知为女孩后精神因素也可导致宫缩乏力。 此类出血应用宫缩剂相当重要，而且一定要早，我喜欢在术前让巡回护士把相关药物都准备好，这样不会浪费时间，因为胎儿娩出后巡回护士还要花时间处理胎儿，所以术前准备相当重要。 胎儿娩出后宫体肌注缩宫素 20U 作为常规，进腹腔后见子宫很软可同时加用欣母沛 1 支，静脉催产素 20U 维持，产程长的或之前用过宫缩抑制剂的可静推葡酸钙拮抗，必要时 15 分钟后上第二支欣母沛。 如果以上药物使用后宫缩仍无好转，且出血无减少，可选择子宫背带式缝合术。这里我要提一下，尽早缝合子宫，恢复子宫极性对协调子宫收缩有很重要的作用，有时候在子宫切口没有缝合的时候宫缩无法有效向下传到，当子宫切口缝合后，极性回复，宫缩可能立马变好。 术后缩宫素的维持也很重要，部分基层医院没有欣母沛，米索也可以替代，《产后出血》这本书上有提到单次米索塞肛剂量可以用到 1000ug，也就是 5 片，我有一次用过 4 片，促宫缩效果很好，但药物反应也很明显，寒战，腹泻症状很厉害。 4前置胎盘出血 前置胎盘出血是产科医生的一个重要威胁，特别是伴有胎盘植入时。前置胎盘往往是面积越大，出血越多，特别是胎盘覆着前壁，需打孔进入时尤为危险。 术前的评估很重要，看过B 超和磁共振图像后与科里同事讨论子宫切口的选择，原则上尽量避开胎盘覆着处。迅速取出胎儿，不能犹豫不决，对于胎头高浮的，事先准备好双叶产钳。 个人认为，在胎儿娩出后，不应立即徒手剥离胎盘，而是应该左手有节奏的按压宫底，右手轻轻牵引脐带，当胎盘无自娩倾向时再考虑徒手剥离，胎盘娩出后应检查胎盘的完整性，植入的胎盘，可先剪刀楔形剪除但不宜损伤肌层，创面 1 号可吸收线缝扎，子宫下端的胎盘剥离面出血可选择宫腔纱条填塞压迫或排式缝合。 胎盘粘连，清宫是有必要的，但要注意力度，否则可能导致术中子宫穿孔大出血。宫腔纱条填塞一般 24 小时，如果估计出血多，可适当延迟填塞时间，如拔出宫腔纱条后仍有活动性出血，可选择 Bakri 球囊压迫，24 小时后先放掉一半水，4 小时后放掉另一半观察，如取出球囊后仍有出血可选择介入治疗或子宫切除。 有时候对于大面积的植入，宫腔纱条填塞+介入效果较单纯填塞止血效果更好。对于整个胎盘完全植入，几乎穿透子宫浆膜层的可考虑胎盘保留在子宫内，关闭子宫后行介入治疗，术后小剂量米非司酮口服并随访，一般胎盘在术后 4 个月左右开始脱落，当然术后的抗感染治疗很重要。我科几例保留胎盘的剖宫产，术后随访都挺好的。 5胎盘早剥 胎盘早剥引起胎盘后血肿，血液渗入子宫肌层形成子宫胎盘卒中，继发宫缩不良引产出血、凝血障碍。此时可在产前给与肾上腺皮质激素改善凝血机制，术中补充凝血因子，纠正凝血机制，补充血容量，高凝期尽早使用肝素，DIC 后无法控制的出血及早切除子宫。 术中的出血，除了用宫缩剂、宫腔纱条填塞、介入，我们有同事还喜欢子宫动脉上行支结扎，但我认为效果不会很理想，特别是前置胎盘导致的子宫下段出血。 ① 继发子宫收缩乏力：术中子宫收缩很好，但返回病房后就开始宫缩乏力，多见于羊水过多和双胎，以及未临产剖宫产； 上述术后出血的处理还是针对病因进行处理：宫缩剂的使用，补充失血，补液原则是 1 比 4，也就是出血 1000，原则上迅速补液 4000，以晶体为主，根据出血情况补充红细胞及凝血因子。 患者的纤维蛋白原是一个必须关注的指标。很多人看到病人的纤维蛋白原在 200 左右以为是正常，其实孕产妇的纤维蛋白原正常值通常在 400 左右，200 其实已经提示凝血异常，需补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。 |
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