史上最全的产后出血急救护理技术

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%- 3%。若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，因此产后出血急救护理技术是助产士必须掌握的一门重要技能。

目的

1．针对出血原因，迅速止血。

2．积极容量复苏，补充血容量、防治休克、预防并发症。

物品准备

1．一般物品  输液车、阴道检查包、吸氧管、心电监护仪等。

2．抢救物品  成人抢救车，Cook止血球囊或避孕套、纱布或碘纺纱等。

操作程序

1．评估

(1) 产妇评估：生命体征、神志、出血量的评估。

(2) 环境评估：操作台是否无菌，环境是否安全、安静、宽敞、清洁。

2．准备

(1) 助产士准备：着装整齐，戴口罩、帽子，洗手。

(2) 物品准备：备齐用物，将用物放在合适的位置。

(3) 孕妇准备：向孕妇解释操作目的，取得其合作。

(4) 环境准备：疏通环境，扩大抢救空间，转移抢救室间非抢救物品和人员。

3．操作

(1) 产后2小时出血量>400ml为产后出血处置预警线，应迅速启动一级急救处理，立刻大声呼叫：“产后出血，快帮忙抢救。”即刻通知助产士（主管或高级助产士）、产科上级医师。准备急救物品，配合医师抢救。若产妇清醒，向产妇告知病情，予以安抚，指导其配合。

(2) 迅速建立2条畅通的静脉通道容量复苏，持续心电监护，监测生命体征和尿量，交叉配血。通知血库和检验科做好配血和输血准备。容量复苏原则为补液应先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒，必要时输血。15-20分钟内输注晶体液1000ml，再输注胶体液500ml。

(3) 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时面罩给氧，流量7～12L/min，维持血氧SPO2≥95%。进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、DIC组合、肝肾功能检查等）并行动态监测。

(4) 宮缩剂的应用：遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇（欣母沛） 250ug宫颈或肌内注射，再给予平衡液500ml加入缩宫素10-20U静脉滴注维持6小时，视情况用前列腺素制剂，如卡孕栓1mg塞肛内使用或米索前列醇400-600mg口服。

(5) 积极寻找出血原因，迅速止血

1)子宮收缩乏力：排空膀胱。按摩子宮，一手握拳置阴道前穹隆，向前、向上压住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，并作按摩，可刺激子宮收缩宿并能压迫子宫内血窦；按摩时间以子宮恢复正常收缩并能保持良好收缩状态为止，并配合应用宫缩剂。水囊或纱条宮腔填塞，用于产后出血经按摩和宫缩剂治疗效果不佳者。水囊可以用Cook止血球囊或避孕套做成，放入宫腔，注入生理盐水500ml。纱条则可用码纱或碘纺纱从一侧宫角填起，顺序均匀填满宮腔至阴道上段，宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24- 48小时后取出，要注意预防感染。若子宫仍然出血，止血效果不佳，有介入手术条件的即做好经导管动脉栓塞术或急诊子宫切除手术的各项准备。

2)胎盘残留：胎儿娩出后阴道流血较多或15分钟后胎盘无剥离征象，通知医师，与产妇解释病情后行徒手剥离胎盘术。若剥离胎盘后检查部分胎盘残留，子宫活动性出血，必要时协助医师超声介导下清宮。

3)软产道裂伤：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24- 48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。宫颈裂伤、会阴深度裂伤或产道血肿，应请示上级医师缝合。

4)凝血功能障碍：观察出血是否稀薄、无黏性、不凝固，如有凝血功能障碍，立即报告医师，并遵医嘱迅速补充相应的凝血因子。

5)子宮内翻：立即通知麻醉师，医师在麻醉下将经阴道子宫手法复位或准备开腹手术复位。

(6) 治疗效果的监测与评估：密切观察生命体征、神志、皮肤颜色以及阴道流血等情况，如有休克征象立即报告医师。补充血容量应遵循达到2个“100”：即收缩压> 100mmHg，心率<100次 ；达到2个“30”：尿量="">30ml/h，HCT> 30%。

(7) 生活护理：病情稳定后再次解释病情并予心理护理，清醒者予温开水口服，密切观察出血情况，宫底沙袋加压，每15分钟按压一次宫底并测量生命体征，抢救后生命体征平稳大于2小时、子宫收缩良好可转产后区观察。

(8) 整理用物，洗手。

(9) 记录。

操作程序如产后出血规范处理流程，见下图。

注意事项

1．正确估计出血量是抢救成功的关键第一步，可用称重法、容积法加面积法计量出血量。

2．查找出血原因和补液容量复苏需同时进行，快速补充血容量预防并发症。

3．补液容量复苏原则  先晶体（平衡液、林格液、生理盐水），再胶体（白蛋白），最后血液（红细胞、血浆、冰冻血浆、血小板浓缩液、冷沉淀物）。一般产后出血患者血制品的输注比例为红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为6:4:1，但凶险型前置胎盘患者则主张为1:1:1。

4．注意宫缩剂的特性  缩宫素有受体饱和现象，24小时总量应控制在60U内。前列腺素为强宫缩剂可引起全子宮协调有力收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压者慎用；其副反应有暂时性恶心、呕吐、腹泻等。

结局评价

1．产妇出血得以控制，血压恢复正常，全身状况得以改善。

2．助产士熟练掌握产后出血急救护理流程，与家属能做好良好沟通。

技术拓展

产后出血的预防

(1) 加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩时转诊到有输血和抢救条件的医院。按围产保健分级管理和高危孕产妇的监测和转诊制度执行。

(2) 积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。积极处理第三产程包含3个主要的干预措施：①头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素(Ⅰa级证据)，使用方法为缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴注，也可10U加入500ml液体中，以 100-150ml/h静脉滴注；②胎儿娩出后(45-90秒)及时钳夹并剪断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；③胎盘娩出后按摩子宮。产后2小时是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。

(3) 孕妇为稀有血型者，孕期做好自体血储血准备，分娩期做好回收自体血准备，或做好亲属互助献血工作。

临床情境

肖女士，32岁，已婚， G2P1，孕39周，LOA，单活胎，临产。产前胎儿体重估计4000g，头盆评分7分，产妇要求阴道试产，产程进展顺利，现宫口开全，S+3，已做好接生准备。助产士行会阴侧切后，顺利娩出一活男婴，产时出血约650ml。此时是否诊断为产后出血？应采取哪些抢救措施？

操作考核评分标准

产后出血应急处理考核评分标准如下表所示。

文章整理自：《助产技能实训》第七章

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